Сегодня правительство РФ должно рассмотреть новый проект постановления госпрограммы «Развитие здравоохранения». После столь зажигательного захода читать мало кому захочется, а между тем история изменений финансирования медицины в России по саспенсу не уступает хорошему детективу со стремительно приближающимся плохим концом.
То, что даже здоровым и далеким от экономики гражданам пора начать разбираться в этой захватывающей теме, стало понятно в начале февраля, когда по соцсетям разошлось открытое письмо общественника Юрия Жулева премьеру Дмитрию Медведеву, подписанное 30 руководителями пациентских организаций.
Суть письма сводится к тому, что финансирование здравоохранения сокращается чем дальше, тем быстрее, денег будет не хватать на самое необходимое, и общественники просят Медведева что-нибудь с этим сделать. В пояснительной записке к проекту, взволновавшему общественников, говорится, что в 2014 году прямые вливания из бюджета уменьшаются на 16 млрд рублей, при этом финансирование через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) увеличивается на 31 млрд, то есть формально здравоохранение остается даже в плюсе. Однако в 2015 году соотношение меняется на обратное: бюджетная часть урезается на 17,3 млрд рублей, а финансирование ФФОМС увеличивается лишь на 9,5 млрд. Но главная неприятность произойдет годом позже, в 2016-м, когда сократится и бюджетная часть (на 28,9 млрд рублей), и финансирование ФФОМС, причем сразу на 329 млрд рублей.
Постороннему человеку все в этих цифрах кажется непонятным. Зачем перебрасывать из одного источника финансирования в другой, к чему год за годом повышать финансирование ФФОМС на десятки миллиардов, чтобы затем резко его урезать на несколько сотен? И главное, почему программа, принятая чуть больше года назад, 24 декабря 2012 года, вдруг резко пересматривается?
На самом деле это сокращение не совсем внезапное. В 2012 году программа развития здравоохранения была принята с двумя сценариями: бюджетным, то есть минимальным (на графиках ниже он обозначен розовым), и модернизационным, предполагавшим некоторое развитие (синий). Тогда министр Вероника Скворцова говорила, что если пойти по бюджетному сценарию, то мы недосчитаемся нескольких миллионов жизней. Заболеваемость и смертность, обеспеченность лечением и лекарствами при бюджетном сценарии очень плохие, а при инновационном соответствовали тому, что было написано в президентском указе, подписанном в мае 2012 года (там много про рост продолжительности жизни, зарплат врачей и прочих замечательных изменений).
Немного матчасти: сейчас деньги в здравоохранение поступают из трех источников – напрямую из федерального бюджета (так финансируются, к примеру, Онкоцентр, Кардиологический центр и прочие большие федеральные институты), из региональных бюджетов и из Фонда обязательного медицинского страхования (все городские поликлиники и больницы).
Источник: МЗ РФ, 2012
Справедливости ради, весь 2013 год деньги выделялись по лучшему, инновационному сценарию. И это пошло на пользу – продолжительность жизни в России за прошлый год увеличилась на полгода. Однако сегодня правительство рассматривает новый проект программы развития, который даже в теории будет незначительно лучше бюджетного (на диаграммах он зеленый).
Суммарные затраты на программу
Источник: На основании данных Минздрава
Так вот, по сценарию, который сегодня обсуждается в правительстве, прямые расходы федерального бюджета будут даже немного ниже тех, что были заложены в плохом сценарии, предполагаемый рост финансирования ФФОМС будет незначительным и, вероятно, перекроется инфляцией.
Источник: На основании данных Минздрава
Как видно из этих столбиков, предлагаемый (зеленый) сценарий меньше инновационного (синего) как раз на те самые 329 млрд рублей, которые фигурируют в пояснительной записке Минздрава и которые так взволновали пациентские организации.
Единственное, что теоретически должно существенно вырасти, – это финансирование из региональных бюджетов. В итоге, если хороший инновационный сценарий предполагал рост финансирования в ближайшие семь лет на 185%, то новый сценарий предполагает рост только на 124%. Но это в теории, а на практике даже этому росту взяться неоткуда.
«Предполагается, что доля регионов вырастет с 33% до 38%, – говорит Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения ВШЭ. – Однако если посмотреть на реальное положение вещей, то такой рост едва ли возможен. Долговая нагрузка во всех регионах за прошлый год выросла, дефицит бюджетов такой, что с заложенным ростом они просто не справятся».
К тому же если посмотреть на соотношение расходов на здравоохранение, то большую часть в них занимает рост зарплат врачей:
Структура затрат на здравоохранение: бюджетный сценарий
Источник: На основании данных Минздрава
То есть даже в теории (которая далека от региональной реальности) денег будет хватать на повышение зарплат, а на все прочие статьи расходов, то есть, собственно на лечение, денег остается меньше самого пессимистичного минимума, заложенного в декабре 2012 года.
Есть такой показатель благополучия – процент ВВП, который тратится на здравоохранение. Это не идеальное мерило, но, к примеру, в США он достигает 18%, в странах Западной Европы – около 7–8%, а в России в 2013–2014 годах это лишь 3,6%, и в ближайшие два года даже по неблагоприятному сценарию финансирование медицины составит не больше 3,3% ВВП. А если учесть, что регионы очевидно не справятся с нагрузкой, которую на них планирует возложить правительство, то реальный процент от ВВП будет еще меньше.
Доля ВВП – не слишком конкретный показатель, гораздо красноречивее реальные деньги, которые выделяются на душу населения. Если посмотреть на последние доступные данные, то в 2011 году в России приходилось $1316 на человека. В принципе, это немало, тем более что сюда не входят благотворители и деньги, которые выделяют компании на лечение своих сотрудников. Другое дело, что 40% этой суммы – не государственные, а частные деньги, то есть то, что люди платят из собственного кармана через ДМС или напрямую за платные услуги.
Структура расходов на здравоохранение в пересчете на $PPP
Источник: ВОЗ, 2013; расчеты ВШЭ, 2012
«Самое печальное, что, несмотря на конституционное право на медицинское обслуживание, государственные расходы, как видно из графика, растут вдвое медленнее, чем частные расходы населения, – говорит Лариса Попович. – В Англии, например, на человека тратится $5000, в США – больше $8000. Близкая нам по ВВП на душу населения Польша тратит в полтора раза больше, чем Россия; Мальта, у которой почти такой же ВВП, тратит в четыре раза больше на здравоохранение, чем Россия, а Коста-Рика, которая вдвое беднее нас, тратит на здравоохранение в 1,3 раза больше, чем наше государство».
Особенно это заметно, если посмотреть на расходы населения на лекарства, это главное, что нам приходится оплачивать самим. Россия одна из немногих стран, которые почти не предоставляют пациентам бесплатные лекарства амбулаторно. «И это очень печально, ведь это самое начало болезни, когда ее проще и дешевле всего остановить, – говорит Лариса Попович. – Поэтому во всем мире лекарственное обеспечение считается самым важным показателем системы здравоохранения. В Германии ВВП на человека больше, чем в России, в два раза, а государственные траты на лекарства – в шестнадцать с половиной раз больше. Польша тратит в четыре раза больше, чем Россия. Бедная Молдова сейчас начала реформу здравоохранения с повышения доступности лекарств. У нас больше тратят на стены и оборудование, что тоже важно, но начать бы следовало с того, чтобы создать мотивацию у людей следить за своим здоровьем, и бесплатные лекарства, которые позволяли бы это делать. Все специалисты это понимают, и Минздрав пытается пробить эту стену, но, конечно, с сокращением финансирования это будет просто невозможно».
Самое главное, что не понимает правительство, что деньги, которые вкладываются в здравоохранение, – это не расходы, а инвестиции. По расчетам Института экономики здравоохранения, каждый рубль, вложенный в профилактику и лечение, позволяет сохранить минимум 2–12 рублей в других сферах экономики. Повышается производительность труда, уменьшается смертность и инвалидизация, то есть происходит та самая стимуляция экономики, о которой так много говорят сегодня.
«Единственный способ добиться экономических результатов – это повернуть в сторону здравоохранения, которое поддерживает и создает трудовой потенциал, – говорит Лариса Попович. – Человек может быть здоровым, только если он заинтересован в своем здоровье. А это возможно, только если он чувствует, что о нем заботятся. Только тогда у него в голове ценность собственного здоровья превысит все остальные ценности».
В прошлогоднем докладе министра Скворцовой Государственному совету говорится, что дефицит финансирования государственных гарантий в сфере здравоохранения составлял в 2013 году 120,5 млрд рублей, в 2015 году вырастет до 140 млрд, а к 2018 году – аж до 754 млрд рублей. В этих порядках цифры перестают производить впечатление на обычного человека – что 120 миллиардов, что 700, одинаково трудно представить. Министр Скворцова объяснила более доходчиво: денег перестанет хватать на лекарства, оборудование, расходные материалы и содержание медицинских организаций. Если совсем просто: могут начаться проблемы с инструментами для операций, бинтами и перебои света в больницах.
Совсем недавно, 21 января 2014 года, Путин собрал в уютном Ново-Огареве совещание по здравоохранению, на котором министр Скворцова докладывала, что меньше чем за год смертность снизилась на 1,5%, средняя продолжительность жизни выросла на полгода (до 70,7 года), врачей стало больше; в общем, дела пошли в гору, указ президента выполняется, и даже с опережением графика. Все это официальная статистика, которая соответствует ожиданиям и, главное, прошлогодним инвестициям. Стенограмма того заседания, размещенная на сайте президента, обрывается как раз в том месте, где заканчивается позитивное вступительное слово Скворцовой. Проект постановления, который сегодня обсуждается в правительстве, не оставляет шансов ни преумножить, ни хотя бы сохранить прошлогодние успехи, о которых рассказывали друг другу президент и министр.
