Подсказки будущему министру: 5 непростых шагов, ведущих к нормальному здравоохранению

Россия вступает в новую политическую эпоху, которая продлится, по прогнозам различных политологов, порядка 12 лет. Для страны такая стабильность и предсказуемость политического курса, возможно, является благом. Для отечественной системы здравоохранения – оставить все как есть, значит, через 12 лет не досчитаться минимум 20 млн жизней. Определившийся тренд сокращения населения – закономерное явление, только от запрограммированных демографических закономерностей население России должно значительно сократиться. Немного инструментов есть у нас сегодня, чтобы этого избежать. Миграцию увеличить? Повысить рождаемость? Открытая миграционная политика может многим не понравиться, стимулирование рождаемости не приносит качественных изменений ситуации. Сокращение население связано еще и со сверхсмертностью от алкоголя и табака, от несчастных случаев на дорогах, от абортов и других жизненных ситуаций, которые по той же самой статистике являются доминирующими факторами в сегодняшнем сокращении населения. Единственный выход – как можно дольше продлить жизнь ныне живущих. Критическая демографическая атмосфера должна несколько отрезвить нас. Единственным эффективным инструментом, а также самым быстрым для развертывания, является национальная система здравоохранения. Но не та система с очередями к терапевту или закончившимися квотами на высокотехнологичную помощь в середине года. А совершенно новая, экономически и научно выверенная, дофинансированная и просвещенная. Россия двадцать лет строит какую-то свою систему здравоохранения, самобытную и ни на что не похожую. За двадцать лет мы с вами поняли, что бесплатной медицины нет. Люди с достатком выше среднего всегда платят, даже если вызывают бригаду скорой помощи. Те, что победнее, лежа в коридорах и получая лечение раствором глюкозы, думают, что оно такое и должно быть – «здравоохранение». Не ведая лучшего, довольствуются малым. Уверен, что многие врачи меня упрекнут за «сгущение красок», начнут приводить примеры каких-нибудь хороших больниц, прорывных операций или сверхдорогих лекарств, закупаемых за счет государства. Не скрою, есть такие примеры, – но это единицы. Но вернемся к предстоящей двенадцатилетке. Руководствуясь принципом не критиковать, а предлагать, и осознавая всю ответственность сегодняшнего дня, который предвещает важнейшие политические события в стране, попытаемся сформулировать основные проблемные точки (пять ключевых), а также предложить на обсуждение профессионалам отрасли, экспертам – программу их преодоления. Я сожалею, что иностранец, а не российский чиновник сказал замечательные слова: «Политики думают о будущих выборах, а государственные деятели думают о будущих поколениях» (Уинстон Черчилль). Хочу пожелать всем нам осознать неотвратимость будущего и прямо с сегодняшнего дня начинать действовать. Буду признателен за краш-тест моих предложений со стороны других профессионалов системы здравоохранения, а также всех тех, кого волнует здоровье нации и благополучие нашей страны.

Затянувшиеся на 20 лет реформы потому и затянулись, что до сих пор не принята единая концепция развития системы здравоохранения. Что мы строим? Какие показатели для нас являются ориентиром? Как выглядит финансовая структура отрасли? Все эти и другие вопросы чаще и чаще звучат из уст как стратегов в организации здравоохранения, так и обыкновенных врачей, задумывающихся о завтрашнем дне. В этой стратегии нам раз и на долгие годы надо будет откровенно себе признаться: платная у нас медицина или бесплатная? И хотя ничего нет в мире бесплатного, от самого употребления этого слова – «бесплатное» – много что зависит. Мне напрашивается в сравнение пример со счетчиком-водомером. Рачительная хозяйка, видя, как прокручивается циферблат на счетчике при открывшемся кране с водой, сначала намеренно, а потом подсознательно начинает экономить. Переложите этот пример на отечественную медицину. По данным Высшей Школы Экономики, 40% госпитализаций носят не медицинский, а социальный мотив. То есть люди ложатся в стационар, чтобы получить бесплатные медикаменты, которые можно было свободно принимать амбулаторно, побыть под наблюдением (читай, вниманием) врачей, а некоторые и просто поесть. Мы не осуждаем этих людей. Жизнь, брошенность, информационный вакуум – толкают их на такую медицинскую социализацию. А теперь вопрос. Не кажется ли нам ликвидным пример с открытым краном с водой? Затраты надо считать, так же, как и эффект от них.

От глобальности перейдем к сверхсрочной тактике. Наша система задыхается от неэффективных схем организации процессов. В первую очередь, от процесса ведения пациента. Все в один голос говорят, что стране необходимо существенно усилить первичное звено, а также повысить качественный уровень районных поликлиник и стационаров. Эксперты от системы здравоохранения предлагают сконцентрировать на этом этапе до 50% всех финансовых средств. В этой связи интересным кажутся современные пилотные примеры того, как на региональном уровне смелые организаторы здравоохранения пытаются решить эту проблему. Так, в некоторых городах страны идет программа под неформальным названием «Поликлиника платит стационару». За упущенного больного, попавшего с обострением на госпитализацию, поликлиника частично возмещает расходы стационару из собственного бюджета. Чем больше таких упущенных больных, тем меньше остается денег на счету поликлинического учреждения. Амбулатории, участвующие в программе, стали более бережно и внимательно относиться к своим прикрепленным пациентам. Есть и злоупотребления, когда пациенту намеренно отказывают или задерживают госпитализацию. Но для этого есть надзорные органы, куда можно пожаловаться. Думаю, что с такой работой они смогут справиться.

Здравоохранение реализуют конкретные люди. Они должны быть мотивированы и профессиональны. На счет мотивации – первое, что приходит на ум, – это заработные платы. Безусловно, увеличивать их надо, но, да простите меня, господа врачи, количество специалистов отдельных специальностей у нас превосходит все мыслимые и немыслимые пределы. Пропускная способность врачей крайне низкая. Штаты по многим специальностям раздуты в несколько раз по сравнению с западными стандартами. При существующем финансировании, но с учетом грамотного менеджмента (опять прошу прощения, уважаемые врачи, что употребил этот рыночный термин) средняя заработная плата практикующего врача составит не менее 45 000 рублей. Но, даже не проводя масштабную оптимизацию, деньги в систему закачиваются, однако расходуются нерационально. Так, в официальном отчете Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) фигурирует цифра в 12,6 млрд рублей, что было сэкономлено на страховых платежах из-за неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи. При этом, в том же самом отчете ФФОМСа прописано, что в системе ОМС экспертизе подвергается от 2 до 5% страховых случаев. Вооружась нехитрой математической компетенцией, получаем, что общий объем «внутренних резервов» системы – более 250 млрд рублей. В России порядка 500 000 врачей, соответственно, скрытого резерва финансирования может хватить на дополнительные 40 000 рублей прибавки к их существующим заработным платам. Я прекрасно понимаю, что разными статьями бюджета так манипулировать нельзя. Но, цель таких манипуляций – показать, что уже закачиваемые в систему деньги могли бы быть использованы рационально, и многие вопросы, связанные с недофинансированием, могли бы решить. Но история не терпит сослагательного наклонения.

Средства, которые тратятся на модернизацию здравоохранения, огромны и беспрецедентны. Но программы модернизации переданы с федерального на региональный уровень. А в результате, в каждом регионе будут предприниматься попытки что-либо улучшить, но руководствуясь своими знаниями и возможностями. Самые стратегические и самые затратные инвестиции необходимо концентрировать в «одних руках». К примеру, приведем ситуацию со злополучными томографами. Уж сколько раз мы становились свидетелями громких скандалов, происходящих на региональном уровне, что на закупку этой высокотехнологичной техники тратятся неадекватные деньги. Если процесс централизовать, то монозакупщик сможет выработать единые стандарты, предъявляемые к технике, а также за счет консолидированной заявки смог бы выбить существенные скидки от поставщиков. Причем контракт можно было бы заключить напрямую с производителем, а для перевозок и доставок – нанимать логистов. И хотя мы понимаем, что политическая воля последнего времени выражает большую поддержку децентрализационным процессам, если мы говорим о стратегически важном и затратном для страны явлении, как, например, закупка томографов, финансовые потоки необходимо иметь в одних руках. То же самое касается дорогих лекарств, изделий мед. назначения и т.д.

Мотивированные врачи, современная аппаратура – это важные элементы здоровой системы. Однако, больший вклад в процесс лечения населения осуществляют лекарства. Как бы мы ни старались сократить их значимость в этом вопросе, лекарства – это основной инструмент в руках любого врача (даже хирурга) для достижения терапевтической цели. Проблема современных лекарств не в их большом количестве, дороговизне или качестве. Для России важным является вопрос доступности медикаментов. То есть они как бы есть сегодня эти лекарства, но их одновременно как бы нет или не хватает кому-то. Государство закупает лекарств ежегодно на сумму более $6 млрд. Это и закупки в рамках программ лекарственного обеспечения, и для потребностей ЛПУ и ведомственных организаций, и для больных редкими заболеваниями. Любопытен тот факт, что на лекарственные средства у нас в стране установлены таможенные пошлины, а также определена ставка НДС – 10%. То есть государство с такого социально важного товара взимает налог в свою казну. О правильности такого подхода есть различные мнения, но нам интересен другой факт. Объем государственных сборов в виде налогов и пошлин практически эквивалентен затратам государства на закупку лекарств. Не знаю, намеренно или случайно был заложен такой неказистый страховой механизм в систему лекарственного обращения. Получается, что покупая упаковку медикамента в аптеке, мы 20% от ее стоимости отчисляем в госбюджет, чтобы за эти деньги были закуплены лекарства для других в рамках программ и ЛПУ. Все бы ничего, но та масса людей, которая тратит на лекарства все больше и больше собственных средств, понимает, что этот товар становится для них все менее и менее доступным. Кроме того, население в вопросах лечения предоставлено само себе. Сами себе прописывают, сами себе рекомендуют, идут в аптеку и покупают, например, антибиотик, лечатся им, получают какой-то эффект. Такая самостоятельность процветает потому, что никому нет дела до человека. Ни работодатель, ни государство – не заинтересованы в быстрой реабилитации несчастного больного. Мы не считаем, сколько мы теряем денег от того, что этот больной на какой-то период времени является экономически недееспособным: он не воспроизводит ВВП, он не пополняет налоговую копилку, он не формирует здоровую ячейку общества – семью… а это все измеряется в конкретных экономических величинах. Получается, что закрывая глаза на то, чем и как лечится наше население, мы еще больше вгоняем его в ущербную самостоятельность, а в результате неправильно принятые решения, упущенные возможности выздоровления на ранних стадиях, преждевременные смерти сотен тысяч человек. Самое страшное, что нас всех это устраивает. Но России требуется кардинально изменить такой подход к лекарственному обеспечению. В порядке ведения пациентов необходимо формировать и центры ответственности в принятии решений (врачи), центры финансирования (фонды или страховые компании), центры определения потребностей (государственные органы управления здравоохранением) и т.д. Сегодня, если есть у человека деньги, он сможет себе позволить лекарства. А если нет? Кроме того, не забывайте о 41-й статье Конституции России, где декларируется бесплатная медицина. То есть, медицина бесплатна, а лекарства в ней – платны? Таким образом, мы пришли к пониманию, что лекарства должны быть доступны для широких масс населения. Не важно – богат человек или живет ниже прожиточного уровня. Для этого во всем цивилизованном мире существуют программы лекарственного возмещения. Вы не найдете одинаковых схем таких программ, изучая западный опыт, но всех их объединяет одно – гарантированная бесплатная доступность базовых лекарств для всех граждан страны. Условно система работает примитивно. Есть общий «котел», куда собираются ежегодно средства от плательщиков (это могут быть работодатели, страховые государственные фонды и даже сам гражданин). А дальше начинает работать система. Заболел человек, пришел к врачу. Тот ему выписал официальный рецепт. Пришел пациент с рецептом в аптеку, отоварил его, взяв медикамент бесплатно, или доплатил, в случае, если хочет лечиться каким-нибудь брендированным препаратом. А дальше пациента не должно волновать, какие финансовые потоки идут из общего «котла» всем задействованным в этой системе. Но быстро реализовать такую программу для России задача неподъемная. Более того, в ближайшей перспективе сделать это на федеральном уровне – практически невозможно. Во-первых, для реализации необходима единая замкнутая информационная система (врач, аптека, поставщик, госконтролер, плательщик). Все участники программы должны быть персонально идентифицированы. Во-вторых, не проработана нормативно-правовая база такой программы, отсутствует внедренческий и управленческий опыт. Страховые схемы, например, в автобизнесе, как образец для подражания не подходят. В-третьих, нет сегодня в высшем ареопаге тех, кто смог бы взять на себя такую ответственность. Но кому-то ее все-таки когда-то придется брать.