© Félix Vallotton

Последние недели во всех возможных средствах массовой информации появились интервью министра здравоохранения и статьи, содержащие оценки Минздрава. Если фактологическая часть этих сообщений совпадает, то оценки – диаметрально противоположные. Попробуем разобраться. То, что положение здравоохранения критичное, признается всеми. Врачи, медсестры массово покидают профессию. А Минздрав рапортует о сногсшибательных успехах в увеличении продолжительности жизни, снижении смертности от основных причин, детской смертности, смертности от аварий на дорогах в последние 3–5 лет. Таких темпов улучшения демографических показателей мир не знал! И зарплаты в отрасли растут невиданными темпами. Одним словом, по ощущениям все плохо, а по официальным данным – хорошо. Ну а как же не быть хорошо, если подумать о том, сколько денег было брошено на «модернизацию» здравоохранения. За два года надо было потратить более 600 миллиардов! Сумма – заоблачная. Но смогли потратить – на август месяц – всего-то чуть больше половины. По последним отчетам Минздрава – траты пересекли порог в 60%. Даже не успевают все осваивать. А мы-то все жалуемся, что в здравоохранении денег нет. Но вот – денег дали, а потратить их не смогли. Может быть, отчасти тут виноваты и приписки по «живым» людям, по объемам медицинской помощи и прочее. Какие-то причины таких провалов должны быть. Деньги эти были отпущены на реализацию совершенно конкретных задач: ремонт больниц, внедрение стандартов и информатизацию медицинских организаций. Сметы на ремонт надо было написать за один-два дня в августе 2010 года – так срочно все делалось. Ясно, что к больничным заявкам, составленным с потолка (а тому свидетелями мы были в предыдущем автопробеге) приписали на уровне области. Видимо, реализовать эти сметы с огромными приписками оказалось сложнее. Вот в Москве, например, деньги модернизационные закатывают в асфальт и закапывают в землю в буквальном смысле этого слова: в одной больнице скорой помощи срыт весь дерн на площади в десяток-другой гектаров и заменен новой землей. Уже второй раз за год меняется асфальт, бордюрный камень и делаются тротуары из плитки, построена детская игровая площадка (больница для взрослых) и площадка для баскетбола, появились деревянные беседки, многочисленные дорожки пересекают территорию в причудливых направлениях. Правда, удобной стоянки для машин как не было, так и нет. Однако, по сообщениям министра здравоохранения, Москва отстает от освоения денег. Так как же их планировали? Еще одна проблема «утилизации» средств на ремонт больниц – межбюджетные отношения. Последний год больницы, бывшие раньше в муниципалитетах, перешли под юрисдикцию субъектов Федерации. И вдруг оказалось, что больницы эти арендуют огромное количество помещений в муниципалитетах. Раньше они жили со своими главами муниципальных образований в полном ладу, им давали, например, первые этажи пятиэтажек или отсеки в какой-нибудь конторе. А теперь с главных врачей потребовали деньги не только за тепло и прочие коммунальные услуги, но и за аренду. Главное в нашей теме – они не могут проводить ремонт в этих помещениях! Федеральные целевые деньги нельзя расходовать на ремонт арендуемого помещения. Под страхом статьи – «нецелевое расходование средств». Кто ж рискнет. И вот в поселке Таксимо (БАМ, север Бурятии) отремонтировали поликлинику – одноэтажный барак с полами почти по земле. По словам местных руководителей, была конюшня – стала крашеная конюшня. А здание районной больницы – в аренде, оно на балансе у РАО «РЖД» и его ремонтировать нельзя. Оно продолжает рушится. Согласно закону 94 о приобретении чего бы то ни было для государственных нужд, прежде чем заключить договор на ремонт, надо получить деньги на счет (бюджетные средства приходят не раньше конца весны), затем объявить конкурс (месяц-два), заключить договор с выигравшей конкурс организации (месяц). Только тогда можно приступить к реализации проекта. Не раньше конца августа – сентября возможно начать «освоение» денег. И на освоение средств остается всего 3–4 месяца из 12. Если 31 декабря деньги не уйдут со счетов плательщика, они исчезают в пользу государства. Вот в Усть-Нере (центр золотодобычи на Индигирке, Якутия) под снегом спешно начинают перекрывать крышу на райбольнице: деньги, наконец, заработали. А арендуемые у муниципалитета помещения предлагают просто вернуть собственнику. Второе озвученное направление «модернизации» – внедрение стандартов. В устах министра это, оказывается, – новые стандарты. Тут некоторая натяжка. Все существующие на сегодня стандарты медицинской помощи разработаны нашей командой до 2007 года. С тех пор ни один новый стандарт не был Минздравом утвержден. Периодически вывешивают странные проекты (ну право, смешно, когда проект стандарта предлагает удалять женщинам простату при ее опухоли), потом они исчезают и медицинское сообщество ждет следующей порции. Всего имеется около 700 созданных нами стандартов. Но внедряются в практику больниц всего от одного до трех, редко – пяти стандартов. А остальные? Остальные в очередь. При этом снизу вверх идет рапорт не о числе внедренных стандартов, а о числе больниц, внедривших стандарты. Чувствуете разницу? Пусть по старому, но стандарту, лечатся больные с одной болезнью, больница отчиталась, она – в передовиках по внедрению. А что там делается с остальными пациентами – про то спроса нет. Деньги «за внедрение стандартов» поступают на счета больницы и делятся между сотрудниками. В одних организациях их получают только те, кто непосредственно участвует в выполнении стандарта (например, только кардиологи, если внедрен стандарт по инфаркту миокарда). Тогда действительно, доходы этих сотрудников сразу вырастают, хотя оплата обычно поступает нерегулярно и выплачивается периодически в виде премиальных. Остальные сотрудники смотрят на «богачей» недобро. В других организациях главные врачи размазывают тонким слоем по больнице эту зарплату, не забывая и себя. И тогда общий прирост зарплаты минимален. Но говорить о том, что зарплата врачей выросла до цифр 30 000–40 000, – это неправда. Да, есть врачи, получающие такие суммы, но при ежедневной работе, плюс 12 ночных дежурств в месяц, да с учетом северного коэффициента – 2,2. Если разделить пополам получается все равно 20 000, как ни крути – постыдные крохи. Никаких реальных стимулов к внедрению стандартов, никакого реального контроля, системы управления качеством в стране нет. Более того, министр в одном из интервью только что заявила, что стандарты вообще не для врачей, а для плательщиков. Но в новых законах написано не так. Так вы определитесь – для чего стандарты. Или помощь оказывается врачом в соответствии со стандартами, или они для финансистов. Наконец, пресловутая информатизация. Этот пузырь надували как могли. Сегодня, в век интернета, смартфонов и прочих девайсов, когда компьютер у каждого в кармане, в стране все как было лет 20 назад, когда еще дорабатывали кибернетики на СМ-4. Вот и в этом направлении гора родила мышь. Министр бьется, чтобы повсеместно больные записывались на прием через интернет. На это брошены огромные силы и средства. Мегапроект. Курация личная. Вся страна замерла в ожидании. Селекторные совещания. Но с полей доносится, что попасть на прием к врачу становится все сложнее и сложнее. Будем считать это издержками сырой системы.

Но вот что вызывает у меня вопрос. Доколе из Минздрава будут руководить всеми вопросами обеспечения жизнедеятельности больницы? Не хочется быть грубым, но какую туалетную бумагу и какой стиральный порошок покупать, регламентируется нормативными документами федерального ведомства. В нормальной стране такое представить невозможно. У нас так и есть. Может быть, последние документы изменились, но раньше просто писали: «стиральный порошок “Лотос”». И все. Централизация и бюрократизация здравоохранения достигла своего апогея. И с этим надо кончать. Потому как кто-то напишет по глупости, а кто-то из корыстного интереса, – и вдруг никому неизвестный препарат от гриппа начинает продаваться на миллиарды рублей и оказывается частью обязательного ассортимента в аптеках и в столах врачей. Не потому что работает, а потому что выпустили соответствующую бумагу.
Есть лишние деньги – раздайте их главным врачам, задайте ориентиры, критерии выполнения, индикаторы качества, систему отчета. Индикаторы должны отражать прежде всего интересы больных, а не чиновников. Не количество больниц, внедривших по одному стандарту, а количество внедренных в больнице стандартов. Уже кое-что. А еще лучше: количество пролеченных строго по стандарту больных, отклонения от стандарта, причины отклонений, предложения по изменениям стандартов от врачей. Понимаю – это для нынешней команды ведомства слишком сложная задача. Но ее рано или поздно придется реализовывать.