Когда-то в России были земские врачи, которые лечили любых пациентов и от всех болезней. В советское время такая специальность, как врач общей практики, вышла из обихода. Но несколько лет назад институт семейной медицины благодаря западному влиянию снова стал модным в России. Даже была запущена государственная программа по подготовке семейных врачей, или врачей общей практики. Их собирались разослать по необъятным просторам нашей родины. Идея — заменить всех терапевтов в поликлиниках. Но в итоге стало понятно, что подготовить хорошего врача общей практики сложно. Он должен много чего уметь, в том числе руками, например выполнять функции и лора, и офтальмолога, и хирурга. С 80% первичных посещений он должен разбираться сам. В Москве всего три соответствующих кафедры, переучить всех терапевтов оказалось не так легко. Программа постепенно сошла на нет. И сегодня, даже если врач имеет квалификацию и умеет многое, он все равно не может использовать свои знания. Законодательно он обязан в любых случаях передавать пациента узкому специалисту.
В законе есть лишь одна лазейка: если рядом других врачей нет и в чистом поле я один на один с пациентом, тогда я могу сама его лечить от всего. Но такое, конечно, не очень воспроизводимо в условиях мегаполиса.
Ася Чачко поговорила с Ренатой Петросян, эндокринологом и семейным врачом клиник «Чайка», о медицине для всей семьи и о многом другом.
О звездных врачах и о том, как лечат и лечатся в России
Сейчас наши поликлиники работают по такой схеме: терапевт, по сути, разводящий. Он спрашивает: «Что у вас болит? Голова? Вам в такой-то кабинет. Живот? В этот кабинет. Глаз — в другой кабинет...». Дальше человек идет к пяти специалистам, каждый из них назначает то, что считает нужным, и не всегда, к сожалению, смотрит, что ему уже назначили другие. Объединить все прописанное в безопасную и разумную систему пациент сам не может. Но к терапевту он, как правило, не возвращается. Пациент считает, что если уж он пошел к неврологу, нужно лечиться у него. А еще у кардиолога, у лора и десятка других врачей. Хотя, если терапевт проверит все назначения, очень вероятно, что половину лекарств можно будет убрать, так как одно другое заменяет.
Другой вариант, принятый у нас, — это искать какую-нибудь звезду. Пациент сразу идет к узкому специалисту, который решает вопросы по своей специальности, но не заинтересован в дальнейшем ведении человека. К примеру, хирург блестяще прооперировал пациента, но остается вопрос: а дальше что? Дальше человека надо наблюдать, иначе все то, что сделал гениальный хирург, идет псу под хвост. Но у хирурга на это нет ни времени, ни сил. Для этого и нужен семейный врач, который ведет пациента от и до.
Мне повезло — я окончила ординатуру по семейной медицине и сразу пошла работать в Американский медицинский центр. Нас приезжали обучать семейные врачи из Америки, где этот институт давно и успешно существует. Их подход разумней, удобней и экономичней. Ответственность за конкретный случай берет на себя один доктор. А если ему нужна консультация более узкого специалиста, он спросит, потом может согласиться или не согласиться. Но в конечном итоге примет решение сам. И главное, он не потеряет пациента из виду. Врач может не знать, что у пациента с глазом, и отправить человека к офтальмологу, но потом удостоверится, что все прошло хорошо. Проблема с глазом закончится, а доверие к доктору останется. В нашей клинике работают два семейных врача и один терапевт, которого мы тоже привлекаем к этой схеме.
Об эффекте плацебо и доверии между пациентом и врачом
Врач может быть образован, знать все последние исследования, но при этом темпераментом или стилем общения не подходить конкретному пациенту. Доктор не объяснил, не проникся, пускай в чем-то помог, но «осадочек остался». А это важно. Потому что эффект плацебо — 40%. То есть сорок человек из ста, получая пустышку, выздоравливают просто потому, что они уверены, что им дали сильнодействующее средство. Этим нельзя пренебрегать. Если врач даже 40% успеха не натянул своими увещеваниями, эффекта от лечения не будет. Если мы оба считаем, что пациент будет пить таблетки и ему это поможет, то ему поможет. Если так считаю только я — толку не будет.
Внутренний настрой пациента, его доверие врачу фантастически важны. Нужно сотрудничать с пациентом, чтобы он понимал, что мы делаем и для чего. К примеру, пациент может считать, что выполнил мои рекомендации, если выпил три таблетки в день, — не важно, сразу или, как я сказала, каждые 8 часов. «Вы сказали три — я выпил». А то, что он 16 часов был без медикаментозной терапии, это он не учел. В итоге он уверен, что все напрасно: «Я же говорил, что бабкин травяной сбор был лучше».
О коновалах, патернализме и сотрудничестве
К сожалению, в нашей стране медицина скомпрометировала себя давно по разным причинам — из-за маленьких зарплат, плохих условий труда, очень короткого времени, которое отпущено на осмотр в поликлинике. Официально на осмотр в поликлинике врачу отпущено 12 минут. Что можно сделать за 12 минут? Как за 12 минут создать доверительные отношения с пациентом? Да его посмотреть не успеешь за это время. В итоге сложилось мнение, что врачи в поликлиниках — это в лучшем случае коновалы. Помогает только, если человека привели к вам рекомендации, сарафанное радио.
В коммерческой медицине есть возможность регулировать продолжительность приема и можно хоть час беседовать с пациентом. Но и здесь простого рецепта, как добиться доверия, нет. И в медицинских институтах этому не учат.
Внутренний настрой пациента, его доверие врачу фантастически важны. Нужно сотрудничать с пациентом, чтобы он понимал, что мы делаем и для чего
С пациентом нужно уметь оказаться на одной волне. При этом есть две модели поведения. Первая — патерналистская, когда врач говорит: я главный, слушай меня, потому что я знаю, а ты не знаешь. В советское время она и использовалась. Но у нас вся страна жила по такому принципу, и в медицине это тоже никого не удивляло. Вторая модель — партнерская, когда отношения с пациентом — это сотрудничество. Я понимаю, что 8 лет медицинского образования нельзя впихнуть в голову пациенту, но ему можно хотя бы объяснить, что происходит с ним конкретно. И даже если я пока не знаю, что с ним происходит, это тоже можно объяснить. В таких отношениях я даю пациенту возможность выбрать какой-то вариант из тех, что я предлагаю. И дальше он принимает решение сам.
О разных пациентах и разных подходах к ним
Модель общения с пациентом можно выбирать исходя из особенностей человека. Бывает, что человеку совершенно не нужен выбор, он не хочет ничего понимать: «Вы мне скажите точно, что делать, я буду делать». Таким людям нужно максимально четко описать последовательность действий, и они будут ее выполнять. И в этом залог их успеха. Потому что такой человек знает, что если он будет делать правильно, то у него получится. Бывает пациенту, наоборот, не нужно никаких подробностей — ему нужно сострадание и участие. У него может быть совершенно ерундовая болезнь. Но ему важно, чтобы выслушали, помогли, а не подумали, что у него там чушь какая-то. И если такому человеку я начну объяснять, как пить таблетки, он решит, что я черствая и бездушная. Он может уйти от врача и без рецепта, если его выслушали, и почувствовать себя лучше.
Но независимо от подхода нельзя забывать следить за своими пациентами дальше. Если врач через какое-то время после приема интересуется, как дела, все ли хорошо, это производит очень хорошее впечатление. Да и мне как врачу важно знать, что человек выздоровел, все сработало, ему помогло. Иначе, если я начинаю человека лечить, а он исчезает, и мне неизвестно, помогло ли лечение, — для моего дальнейшего опыта это такая черная дыра.
О моде на болезни и синдроме хронической усталости
Есть такое явление, как мода на болезни. Лет 15 назад было модно искать у себя депрессию. Все говорили: «У меня жуткий депрессняк», не понимая, что есть четкие шкалы, анкеты, на которые нельзя ответить размыто. И по количеству баллов определяется уровень тревожности пациента. Можно без лишнего креатива сказать, что да, товарищ, у тебя депрессия, ее надо лечить. Или это не так, на все вопросы ты отвечаешь, как будто все хорошо, просто говоришь, что у тебя депрессия.
Чем пестрит интернет, то мы и будем у себя искать. Этот эффект описан еще в книге «Трое в лодке, не считая собаки» — помните, главный герой прочитал медицинский справочник и нашел у себя все болезни? Лет пять назад в России возникла мода на лямблии — просто хит сезона был. От этих паразитов были все проблемы, начиная с поноса и заканчивая сыпью. Причем невозможно было доказать ни их наличие, ни их отсутствие. Сегодня другая мода — синдром хронической усталости. Мы же все устаем. Человек приходит вечером домой и говорит: «Я устал». А утром уже ничего. Вечером опять устал. Это не значит, что у него синдром.
Синдром хронической усталости — это диагноз-исключение. Его возможно поставить, если врачи все перебрали и ничего не нашли, но пациент продолжает жаловаться на постоянную усталость. Последние несколько лет активно шло обсуждение, стоит ли выводить синдром в официальную болезнь. В итоге сейчас этот диагноз есть в международной классификации болезней. Но чаще всего если человека внимательно осмотреть, опросить, то все-таки обнаружится какая-то более определенная патология. Все те разы, когда я думала было поставить такой диагноз, в итоге находилось то, что можно было доказать и вылечить, приложив некоторые усилия.
О детском ожирении
Некоторые пациенты говорят: вот животные, поймали пищу, поели и спать. А вы нам рассказываете, что нельзя спать после еды. Но дело в том, что льву, чтобы съесть еду, нужно сначала ее догнать. И потом, чтобы утихомирить разогнанный обмен веществ, он спит. Ему важно не тратить всю энергию и оставлять про запас. Тот же принцип действует и в человеческом организме. Однако нашей эволюции 25 тысяч лет — столько лет нашему телу. И только последние сто лет мы за едой не гоняемся, а имеем свет и холодильник, чтобы есть ночью.
Низкая подвижность и высококалорийная пища — вот и все, что нужно для развития диабета
Еще пять лет назад минимальный возраст ребенка, которому ставился диагноз диабет II типа — то есть не наследственный, а приобретенный, — был 8 лет. Сегодня с двух лет уже официально выставляется такой диагноз. Диабет II типа — это диабет толстых. Лет 20 назад, по статистике, ребенок употреблял около 10% пустых калорий. Это калории, которые ребенок в виде конфет и печенья съедает сверх того, что ему нужно для построения организма и здорового поддержания его работы. Сегодня процент лишних калорий — 37%. Больше трети дети едят сверх того, что им нужно. Естественно, организм не в состоянии с этим справиться.
Для развития ожирения нужно много факторов. В том числе наследственная предрасположенность. Но современная медицина такова, что люди со всякими поломками организма, в том числе с ожирением, прекрасно себя воспроизводят дальше. В первобытном строе они бы вымерли. Сейчас, к счастью, они прекрасно живут и могут иметь детей. Соответственно, груз всех генетических аномалий растет, и предрасположенность появляется чуть ли не у каждого второго человека. А дальше современное окружение дает все возможности для превращения предрасположенности в ожирение. Низкая подвижность и высококалорийная пища — вот и все, что нужно для развития диабета.
В школе сейчас очень много внимания уделяется снижению травматизма, детям не разрешают бегать на перемене. Они должны ходить чинно, как бабушки в санатории. В результате куда они могут деть свою нерастраченную энергию?
Современные дети много учатся, сидят в школе до пяти вечера, потом родители их занимают кружками, секциями — и не всегда это подвижные виды спорта. Едят они в связи с тем, что постоянно заняты, непонятно что и непонятно когда. А главное, имеют свободный доступ ко всем сладостям и сладким напиткам. Кола, фанта, спрайт — это самое явное зло. В бутылке газировки содержится около 110 г сахара, это 22 сахарных кубика. Ребенок съедает их за один присест. Кроме того, девайсы, еда перед телевизором и перед компьютером, постоянные компьютерные игры, не требующие движения, способствуют ожирению.
Важно помнить, что в нас во всех уже заложена эта бомба замедленного действия. И надо все время ее обходить, чтобы она не рванула.
О том, что отличает современного профессионального врача
Когда я училась в университете, у нас был курс «доказательная медицина». Мы по глупости не понимали, зачем вообще такой предмет нужен. В итоге из института я ничего, кроме того, что есть такое понятие «доказательная медицина», не вынесла.
Зато после института я работала в Американском медицинском центре. Первого же своего пациента я решила сложным образом обследовать и полечить. Ко мне подошла наша глава отделения семейной медицины, американка, и спросила: «А что ты делаешь?» Я стала объяснять: «Ну, вот нас так в ординатуре учили». А она говорит: «Ну, это же все не из доказательной медицины». И тут я поняла, что, видимо, это слово имеет еще какой-то смысл, кроме красивого названия.
Доказательная медицина — это простая и понятная система. Если я подозреваю определенный диагноз, я должна идти к его постановке определенным путем, и тогда вероятность, что я приду правильно, — 90%. Это доказано исследованиями. После диагностики то же самое делается и с лечением. Если из пяти тысяч человек восьмидесяти процентам помогла именно эта схема терапии, значит, ее и надо использовать. Точно так же, как доказывается эффективность и безопасность любого препарата. Все сведения находятся в разных медицинских интернет-системах — UpToDate, Medscape и других. Там есть так называемые гайдлайны, или алгоритмы лечения: если предполагаешь острый бронхит — надо сделать раз, два и три. Если не помогло, то четыре, пять, либо в таком-то случае шесть. Этими гайдами пользуются врачи по всему миру, хотя они и носят рекомендательный характер. Работа в рамках доказательной медицины — это основной признак врачебного профессионализма. Но в нашей стране есть стандарты оказания медицинской помощи. Они являются обязательными к исполнению, что само по себе неправильно, потому что люди не машины. К тому же эти стандарты не всегда рациональны. При ОРВИ я должна всем делать ЭКГ зачем-то. Если человек один раз чихнул, то что у него случится с сердцем? Делать ЭКГ молодым людям при ОРВИ — это, скажем так, не очень доказательная медицина.
Об анализах без назначения
С компрометацией врачей первичного звена в нашей стране связан еще один печальный эффект. Пациенты думают, что врач ничего не соображает, поэтому лучше сразу сделать УЗИ, рентген, МРТ, КТ и еще что-нибудь, и уж техника точно все покажет. На УЗИ можно увидеть, к примеру, кисту печени и потом начать плясать с другого конца: что мне делать с кистой печени? Но пока человек не знал, что у него киста печени, она его не беспокоила.
Очень хочется восстановить веру во врачей и увидеть в пациентах друзей, а не врагов, причем со взаимностью
Должен быть порядок: если у человека есть жалобы, мы ищем причину, находим и лечим. А не наоборот. «Я тут сделал 500 биохимических параметров, посмотрите, доктор». Это информация, не носящая никакого смысла.
Недавно в Штатах было завершено большое исследование. Результаты этого исследования можно почитать в Кохрейновской библиотеке (Cochrane Library). Оно было посвящено диспансеризации и оценке ее экономической и медицинской целесообразности. То есть хорошо ли раз в год делать диспансеризацию, чтобы предотвратить обнаружение некоторых болезней на поздних стадиях (когда лечить их уже сложно и дорого). Много лет они этим занимались. Потом провели ретроспективное исследование. И выяснилось, что, во-первых, среди тех людей, кто раз в год ходит на диспансеризацию, столько же больных, как и среди тех, кто вообще никогда не ходит на обследование. А во-вторых, они поняли, что диспансеризация оставляет больше вопросов, чем ответов. Потому что приходит человек без жалоб. Но он уже пришел, сдал все анализы и уселся в кабинете врача. По анализам врач видит какие-то непонятные отклонения от нормы. Но у человека ничего не болит. И врач не понимает, как толковать анализы. И пациент находится в растерянности, потому что вроде как он ничем не болен, а почему у него такие анализы? И на этот вопрос есть только философский ответ: «Ну вот потому что! Не надо было делать».
Очень хочется восстановить веру во врачей и увидеть в пациентах друзей, а не врагов, причем со взаимностью.
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.