Игорь Самойленко

Арсений Несходимов для Slon Magazine

Врач клиники «Чайка» Игорь Самойленко – о факторах риска, бесполезных онкомаркерах, российских больницах и экспериментальных разработках.

Что такое рак и отчего он бывает

В разное время разные легендарные болезни наводили ужас на людей. Например, в начале ХХ века страшным приговором звучал диагноз «брюшной тиф», который в отсутствие антибиотиков лечили исключительно питьем и покоем. Сегодня у нас другая легендарная болезнь – рак.

Дело в том, что если взять начало и конец ХХ века, то мы увидим два разных состава населения. Люди стали дольше и лучше жить. В результате мы доживаем до тех болезней, которые встречаются у пожилых. А значит, рак стал чаще случаться у наших знакомых и родных. Потому и кажется, что он повсюду.

Рак начинается, когда в клетке почему-то происходит поломка в гене. Эта поломка делает клетку более жизнеспособной и нечувствительной к регулирующим сигналам. Получается такая клетка-террорист, которая живет своей жизнью, размножается и расселяется по другим, не предназначенным для нее территориям. Сегодня мы знаем несколько причин, из-за которых бывают такие генетические поломки.

Рак – это живая система, которая приспосабливается к новым обстоятельствам

Огромный вклад в большинство видов злокачественных опухолей вносит курение. Поэтому основная задача общественников, которые занимаются борьбой с раком, – это борьба с табаком. Другие факторы риска во многом зависят от географии и привычек населения. Опухоль толстой кишки связана с потреблением животных жиров, колбас и копченых продуктов, которые содержат пищевые канцерогены. В регионах, где распространен жевательный табак, например в Средней Азии, часто бывают опухоли полости рта. У японцев остро стоит проблема с раком желудка, что, видимо, связано с употреблением сырой рыбы и не обработанной термически пищи. В Африке частые опухоли печени связаны с распространением так называемых афлотоксинов, которые содержатся в микроскопических грибах и вместе с зерном и другими продуктами попадают им в пищу. Распространенность ВИЧ-инфекции в Африке приводит к болезням, связанным с иммунодефицитом, таким как саркома Капоши. В США на первое место выходят болезни, характерные для людей очень пожилого возраста, – это рак предстательной железы.

Из других причин: мы знаем, что рак шейки матки и некоторые виды рака органов полости рта связаны с вирусом папилломы человека. Рак молочной железы имеет связь с поздними родами, отказом от родов и отказом от кормления грудью. Опухоли кожи связаны с солнечными ожогами. Когда в Европе после войны люди снова стали хорошо жить и часто ездить отдыхать на море, появилась мода на загар. В результате в 70–80-е годы заболеваемость меланомой кожи, особенно среди светлокожих жителей Англии, Норвегии и Северной Германии, существенно выросла. Так что, покупая солнцезащитный крем, обращайте внимание на то, чтобы он был широкого спектра действия – Broad-Spectrum или UVA & UVB. Фактор защиты нужно выбирать индивидуально в зависимости от вашего типа кожи. Кому-то достаточно двадцатки, кому-то и пятидесяти мало; главное – не допускать покраснения кожи от солнца.

О знахарях, шаманах и информированности населения

Когда человек сталкивается с проблемой, которую он не может решить сам, он ищет, к кому обратиться за помощью. Он забивает в «Гугл» «как лечить рак», звонит друзьям, идет в поликлинику – рассматривает все возможности и смотрит, которая из них дает наилучший, по его мнению, результат. И часто человека смущает, что официальная медицина не гарантирует ему излечение. Тогда он идет к шаману или знахарю, который ему гарантирует: я дам тебе травки попить, и болезнь из тебя выйдет. Это не значит, что всех знахарей надо посадить в тюрьму. У нас свободное общество, и принудительно лечить пациентов мы не можем. Но это означает, что наша задача – дать больше информации людям. Человека, который хочет вылечиться от рака, подстерегает масса сложностей. Лечение – тяжелое, отнимает много времени и сил. И если человек говорит: «Нет, ребят, я не хочу лечиться у врачей, буду пить травки», – пускай, но мы должны быть уверены, что это его осознанный выбор, который он сделал исходя из всех знаний о болезни, которые существуют на сегодняшний день. Но с другой стороны, я совершенно убежден, что бизнес, связанный с торговлей препаратами («травками», «биоэнергетиками» и т.д.) с недоказанной эффективностью и неизученной безопасностью, должен максимально жестко преследоваться со стороны властей.

Игорь Самойленко

Фото: Арсений Несходимов для Slon Magazine

Сейчас в России информации о раке явно недостаточно. Большая часть пациентов убеждена, что болезнь неизлечима. Они думают, что если заболели – все, жить им осталось две недели. Хороших русскоязычных ресурсов в Сети крайне мало. Форумы, которые ведут врачи-энтузиасты, можно по пальцам пересчитать. Да и доступны они только тем, кто пользуется интернетом. Но большая часть наших пациентов – люди пожилые и интернетом пользоваться не умеют. Поэтому так важны программы про здоровье по государственным телеканалам и радио. У меня была пациентка, которая посмотрела передачу «Здоровье» с Еленой Малышевой про рак кожи, через две недели она обратилась ко мне с жалобой на родинку. И действительно, это оказалось очень ранней стадией меланомы, которую мы удалили, – и человек здоров.

Так что это работает: телевизор нашел нужное ухо, нужное ухо нашло у себя проблему и поняло, куда с ней идти. Но такого просвещения должно быть на порядок больше.

О скрининге и анализах на онкомаркеры

К сожалению, нет такого особого знака, который бы показал: все, ты заболел раком, и тебе нужно к онкологу. Поэтому просто важно следить за здоровьем, и если человек чувствует себя нехорошо – врач должен решить, с чем связаны эти симптомы. В лечении рака своевременное обращение за врачебной помощью – это ключевой момент.

Вторая важная часть профилактики рака – ранняя диагностика, не связанная с плохим самочувствием. Делаем анализ: если он нормальный – гуляй еще год. Есть набор болезней, о ранней диагностике которых нужно знать всем.

Любая девушка с началом половой жизни раз в год должна сдавать у гинеколога анализ на онкоцитологию, чтобы не пропустить рак шейки матки. Все женщины с 40 лет и старше по нормам поликлиник не реже чем раз в два года (а по-хорошему раз в год) должны исследовать молочные железы при помощи рентгеновской маммографии. Верхняя возрастная планка для окончания скрининговых мероприятий четко не определена, но обычно бесплатный периодический скрининг молочных желез заканчивают делать женщинам в 65 лет. На самом деле чем человек старше, тем выше риск заболеть любыми злокачественными опухолями. И если женщина ответственно подходит к своему здоровью, после 65 нужно продолжать выполнять маммографию.

Главный вклад в большинство видов злокачественных опухолей вносит курение

Мужчинам начиная с 50 лет (а у мужчин с неблагоприятной наследственностью даже с 40 лет) нужно сдавать анализ крови на простат-специфический антиген, ПСА. Есть и другие болезни, которые мы можем выявлять рано, но в нашей стране они не входят в государственную программу скрининга. Например, рак толстой кишки – довольно распространенная болезнь. Есть два анализа, которые могут ее выявлять рано, – анализ кала на скрытую кровь и колоноскопия. Кроме того, низкодозная мультиспиральная компьютерная томография позволяет рано выявлять рак легкого у курильщиков. Это показало американское исследование для курильщиков старше 65 лет. Если мы перенесем это исследование на российские реалии с учетом особенностей нашей популяции и сроков начала курения, можно предположить, что в России такой скрининг стоит делать с 55 лет.

Очень многие любят сами без назначения сдавать анализы на онкомаркеры. Сплошь и рядом такое случается: приходят люди, приносят из частной лаборатории панель анализов на онкомаркеры и говорят: «Вот видите, доктор, у меня отклонения от нормы, значит, у меня наверняка рак и я скоро умру. Лечите меня». Это история тупиковая, потому что такие анализы ни о чем не говорят. Мы можем назначить дополнительные диагностические тесты, гастроскопию, колоноскопию, компьютерную томографию, и даю почти сто процентов, что они ничего не подтвердят.

Но за то время, пока человек делал ненужные анализы и процедуры, в том числе довольно мучительные, он как минимум несколько недель нервничал, считая, что умирает. А когда вы говорите ему, что все с ним в порядке, он еще и не поверит и будет требовать дополнительных обследований – вдруг все-таки проглядели. Более совершенные методы диагностики (определение следов циркулирующей опухолевой ДНК в крови) сейчас еще только разрабатываются для этих целей и не могут дать стабильного результата.

О лечении как работе и тяжелых вопросах

Большую часть рабочего времени я провожу в федеральном онкоцентре, и ко мне на консультацию попадают люди, которые уже через многое прошли. Как правило, они уже несколько месяцев получали какую-то диагностику и лечение, а к нам их отправили для дополнительного экспертного мнения и заключения. И такие пациенты обычно очень конструктивно настроены, к лечению они относятся как к работе, которую должны выполнять. И главным результатом такой работы должно стать излечение или контроль над болезнью, так что халтурить в этом вопросе совсем уж нехорошо. И это правильное отношение, которое помогает и врачу и пациенту. Нужно понимать, что лечение онкозаболеваний – это для человека организационно непростая задача. Ему нужно попасть в разные места, собирать разные документы, добираться до районных специалистов за бесплатными лекарствами, бороться или мириться с осложнениями лечения. Лекарства – и это отдельная проблема – отпускаются по территориальному принципу. Если прописан человек в энской области, то там, из бюджета этой самой энской области (если бюджет позволяет), он и будет это лекарство получать, даже если живет в Москве. К счастью, такая непростая работа по организации собственного лечения хотя бы немного отвлекает от самокопания и размышлений о бренности бытия.

Игорь Самойленко

Арсений Несходимов для Slon Magazine

Тяжелые вопросы пациенты задают мне постоянно: «Сколько мне осталось?», «Когда я умру?». Хотя я же не господь бог, чтобы знать, когда человек умрет. Но для меня гораздо более тяжелая ситуация, когда я знаю, что существуют средства помочь человеку, а по техническим обстоятельствам раздобыть их мы не можем. К примеру, если в стране пока нет регистрации на нужные лекарства. И приходится говорить: «В Америке вчера вывели в продажу новое лекарство, номер такой-то. Я не знаю, сколько оно стоит, и не знаю, как оно продается. Но я знаю, что оно может помочь».

Часто, даже если нужное лечение возможно в России, для пациента в его городе оно недоступно. К примеру, звонит мне родственник пациента из деревни в Тамбовской области, у которого метастаз в головном мозге с кровоизлиянием. Я знаю, что если сейчас сделать ему нейрохирургическую операцию, то симптом может быть устранен и у него появится время, чтобы получить таблетки, которые ему могут помочь. Но в его деревне нет нейрохирургии, ну нет ее, а из-за тяжести состояния перевезти его в районный центр невозможно. Знать, что ты сделал не все возможное, чтобы спасти человека, – вот это тяжело.

О лечении в России и за границей

Я не испытываю какого-то комплекса, что я или мои российские коллеги умеют оказать помощь хуже, чем наши западные коллеги.

Уровень лечения в наших федеральных центрах вполне сопоставим, а иногда даже лучше, чем во многих европейских или американских клиниках. Но беда в том, что онкоцентров в стране мало. В Москве три крупных онкологических учреждения, в Питере два крупных, а все остальное разбросано по одному, по два на край. Ростов, Томск, Барнаул – и между ними тысячи километров. Но если мы говорим про некий средний уровень в среднестатистическом регионе, то проблем, конечно, много. Иногда бывает быстрее и комфортнее (но, как правило, совсем не дешевле) сесть в самолет и добраться до Парижа, Нью-Йорка или Токио, чтобы получить нужное лечение, чем ждать 3–4 недели, пока вам оформят документы для российского федерального центра.

Знать, что ты сделал не все возможное, чтобы спасти человека, – вот это тяжело

Есть и другие проблемы, которые требуют внимания со стороны государства и общества. Например, люди, у которых рано выявлена опухоль на маммографии, тратят несколько недель на разные дополнительные анализы и пункции. От момента диагностики до начала лечения может пройти 3–4 месяца. Это может быть некритичным для этой болезни с точки зрения медицины, но это и потерянное время для пациента. Казалось бы, мелочь, но в реальности для работающего человека, который должен либо забыть про работу, либо отложить диагностику рака, – это существенно.

Вторая проблема – у нас в отрасли в целом по всем позициям чего-то не хватает. В хирургическом лечении не хватает оборудованных операционных/реанимаций. В лучевой терапии не хватает современных машин (линейных ускорителей). Если говорить про лекарства, то тут вообще беда. Стоимость месяца лечения одного пациента может доходить до миллиона рублей. В большинстве стран Западной Европы онкологические лекарства входят в страховые программы граждан. У нас тоже пытаются так делать. Но вы представьте, что такое полмиллиона рублей в месяц на каждого пациента. При нашей численности населения государство может такое просто не потянуть.

Большая часть дорогих новых лекарств разрабатывается, производится за пределами нашей страны. Собственных новых лекарств в России создается не так много. У нас за последние несколько лет сделано штук пять-шесть новых молекул, которые пока только исследуются. В Америке же ежегодно регистрируется больше десяти молекул. Поэтому в США новые лекарства становятся доступными быстрее всего.

О самостоятельном излечении от рака и новых разработках

Сверхзадача современных исследований в области онкологии – сделать так, чтобы организм научился сам избавляться от опухоли при помощи наших подсказок. Это направление, которое сейчас активно развивается в мире, называется иммуноонкология. Мы действуем не на опухоль, а на иммунную систему, чтобы она научилась бороться сама. Описаны же случаи самостоятельного излечения без всякого вмешательства со стороны медицины. Значит, в организме заложена возможность элиминировать опухолевые клетки. Надо найти ключики к этим возможностям. И собственно, многие западные фармацевтические гиганты начинают некоторые из таких ключиков сейчас производить в виде инъекций.

Игорь Самойленко

Арсений Несходимов для Slon Magazine

Я считаю, что это очень перспективное направление. И тем не менее я не думаю, что через какое-то обозримое время рак, как когда-то тиф, станет забытой проблемой. В последние 10 лет мы наблюдаем огромный прорыв в количестве новых лекарств. Их появилось больше, чем за предыдущие 20–30 лет. Но пока мы научились только контролировать рак, но не побеждать. Рак слишком многообразен. Это ведь живая система, которая может приспосабливаться к новым обстоятельствам. Когда мы убиваем рак лекарствами, появляются клоны клеток, не чувствительные к этим лекарствам. Когда мы убиваем его иммунной системой, происходит иммуноселекция, и появляются клоны клеток, лишенные тех антигенов, которые иммунная система уже распознаёт. Когда мы убиваем его лучевой терапией, появляются клоны клеток, которые имеют возможность выживать при лучевом воздействии. Это серьезный противник.

Поэтому я считаю, что все-таки первоочередная наша задача на сегодняшний день – это профилактика того, что можно предотвратить. Во-первых, нужно ограничивать употребление табака, развивать вакцинацию от вируса папилломы человека и гепатита B и бороться с ВИЧ-инфекцией. Вторая задача – скрининг и раннее выявление. И третье – развивать доступность лечения и адекватную доставку его населению. Это сложно, учитывая особенности нашей страны – огромную территорию при очень низкой плотности населения. Но это те проблемы, которые я вижу.

Об экспериментальном лечении

Расскажу про одну пациентку, которую мы сейчас лечим. Она молодая, ей 23 года. Девушка обратилась с метастазами меланомы во внутренних органах. Ей не помогло два предшествующих варианта лечения у себя в Сибири. Здесь мы дали ей новое назначение, и оно опять не помогало. И все шло к тому, чтобы сказать, что ей уже ничто не поможет. Но тут у нас появились на испытаниях те самые иммуноонкологические лекарства. И мы решили попробовать предложить ей экспериментальную программу. Лечение это тяжелое, нужно летать из Сибири в Москву каждые две недели на капельницу. Но девушка согласилась. А дальше ситуация стала развиваться еще более драматически. У нее стали расти узлы в животе, которые сильно болели. Девушка не смогла прилететь на первое введение лекарства. И мы решили, что болезнь все-таки берет свое.

Но в итоге она все-таки сумела до нас добраться – совсем в тяжелом состоянии. Обычно мы не оперируем людей с метастазами этой болезни во внутренних органах, как правило, это не продлевает жизнь. Именно так и решили поступить наши коллеги в ее родном городе. Но ей мы сделали операцию, удалили значительную часть кишечника и увеличенные узлы. Иногда отход от правил, если он подчинен здравому смыслу, бывает спасительным. Сейчас пациентка великолепно себя чувствует, ходит на работу, приезжает каждые две недели по-прежнему получать свой препарат. Прошло уже восемь месяцев с тех пор, как она была на самом краю. Мы продолжаем лечение иммунологическими препаратами, и у нее нет никаких признаков болезни.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

Фото: Арсений Несходимов для Slon Magazine