Фото ИТАР-ТАСС/ Владимир Смирнов

Понимая всю абсурдность такого предположения, а именно, признанную наконец министром Т. Голиковой катастрофическую ситуацию, с которой она сама не может справиться, имея опыт создания и реализации мегапроекта по стандартизации и управлению качеством в здравоохранении, посмею сделать предложения для будущего министра. Главный миф, после нехватки кадров и резкого увеличения продолжительности жизни, – это нехватка денег. Сегодня медицина финансируется из двух основных источников – (1) консолидированных бюджетов государства, куда относятся и средства обязательного медицинского страхования (ОМС) и (2) средств самих граждан, куда можно причислить и средства добровольного медицинского страхования, не играющие существенной роли в общем объеме затрат. Так вот, эти две части как минимум равны друг другу. Не сложно увеличить отчисления в ОМС раза в 2–3 сразу, если перечислять туда деньги не с зарплаты (да и то, с той части, которая меньше 500 000 в год), как сейчас, а с дохода. Но, когда мы обсуждаем, что на здравоохранение тратится 3–4% национального продукта, надо умножить эту цифру на 2, так как еще одна часть проистекает из кармана пациента. Следовательно, не 3–4, а 6–8% ВВП приходится на сохранение и восстановления здоровья. Это – довольно много.

Рассчитывать, что население сможет оплатить и содержать хирургию, различных узких специалистов не приходится. И не надо тут петь песни про со-оплату, которые дирижируются последнее время экспертами из Высшей школы экономики: к врачам-специалистам, в клиники обращаются, когда человек уже тяжело болен и не способен изыскать средства на лечение.
Иное дело – первичное звено. Стоимость приема у врача-терапевта, или как его все чаще называют – врача общей практики – ничтожна. Оплатить этот прием способен почти каждый член нашего общества. Вместе с тем – это самый массовый, самый востребованный и самый затратный – из-за большого спроса – сегмент здравоохранения. Именно здесь и надо обсуждать возможности со-оплаты. Только надо радикально именно здесь – в первичном звене – провести структурные и функциональные реформы.
Здравоохранение первичного звена делят на две составляющие: собственно медицинская помощь первого контакта и профилактическая помощь. Пока поговорим про реформу медицинской составляющей. Больной приходит к врачу общей практики или вызывает его на дом за свои собственные деньги. Страховкой это не оплачивается. А вот если врач направил на консультацию к специалисту, на дополнительное исследование – эти услуги оплачиваются из средств ОМС. Иначе говоря – врач, не тратя денег на свою зарплату, распоряжается средствами ОМС. Возможно ли это? Вполне. Ведь распоряжается он рецептами, больничными листами, имуществом поликлиники, не переданным ему, кстати, в управление.
И вот тут может случиться, что жители захотят на таких основаниях обращаться не к врачу, не к фельдшеру, а к парамедику. Особенно в деревне. Сегодня парамедики уже реально появились, носят немного странное название «медицинских дружинников», но выполняют вполне реальные функции медицинской помощи в отдаленных селах многих областей. К сожалению, эти «дружинники» не «встроены» легально в существующую систему медицинской помощи.
Почему не врачи и не фельдшеры? Очень просто: в существующей системе фельдшер и акушерка, участковый врач являются медицинскими работниками, у которых есть план приемов и посещений, и чья зарплата зависит от этого числа. Не выполнил план – как отдает стариной, правда? – не получил зарплату. С одной стороны – система потогонная, с другой – сопровождается приписками и легким мошенничеством. В маленьком селе просто не хватает больных для обеспечения плана по приемам больных. Поэтому там и исчезли врачи и фельдшера: даже последний для получения своей ставки в 4 500 рублей должен осмотреть около 400 больных в месяц.
В случае, если первичный прием не оплачивает система, – каждый зарабатывает столько, сколько сможет. Врачу надо много, фельдшеру – обычно поменьше, а парамедику, для которого такая работа является дополнением, – еще меньше. Его, парамедика, может содержать община, приплачивая счетоводу, доярке или ветврачу за то, что тот делает, вплоть до натуральных расчетов. Деревня есть деревня. Кстати, в любой деревне есть свой лекарь, который без всяких дипломов и разрешений вершит там медицинскую практику. Дикую. Но может быть его проще включить в систему, дать гордое звание парамедика, подучить, дать в руки современный инструментарий?
Объем помощи, оказываемой парамедиком, может быть достаточно большим. Дать таблетку от гриппа или головной боли, померить давление и определить уровень сахара, записать ЭКГ или изучить нитраты в моче по тест-полоске, сделать укол, в том числе – внутривенный, – все это давно доступно парамедику в развитых странах. В России, при катастрофическом положении в первичном звене, продолжают говорить «фи» и воротить нос от парамедиков: как это необученному поручить такое тонкое дело. Так ведь обученных нет и не будет. Если верить нынешнему министру здравоохранения, не хватает более полумиллиона медсестер и фельдшеров. Откуда их настрогать? Инопланетяне прилетят? Высосем все ресурсы из среднеазиатских республик?
Можно возразить, что врачи и фельдшера первичного звена нагружены профилактической работой. Так поручите ее им и парамедикам, заплатите деньги. Все будут только рады дополнительному финансированию.
В России выписывает рецепт врач. Впрочем, как и во всем мире. Но современные средства связи, которые добрались до самых отдаленных уголков страны, позволяют выписать рецепт но интернету. Кроме того, в развитых странах в удаленных местностях стоят аптеки-автоматы, которые открывает по сети врач. Врач принимает решение об экстренном назначении лекарства на основании сеанса связи с парамедиком. Просто набирает код нужного лекарства, и оно появляется в лотке.
Да, безусловно, в такой системе должно быть предусмотрено бесплатное обеспечение основными лекарствами для всех. Этот вопрос – принципиальный: 150–200 лекарств для лечения артериальной гипертонии, сахарного диабета, опухолей, гормональных нарушений, ревматических болезней, психических заболеваний, некоторые антибиотики, средства лечения ВИЧ-инфекции должны полностью покрываться из средств консолидированного бюджета. Назначение таких препаратов делается либо специалистами, либо – после консультации парамедика с врачом-координатором. Злоупотребления с льготными рецептами сразу исчезают – нет льготы, некому сбыть лекарства, полученные неправедным путем, так как они и так бесплатно доступны всем.
Тут возникает еще одна новая тема: врач-координатор. Это супервайзер для парамедиков, работающий с ними дистанционно через сеть интернет. Такие возможности есть сейчас в каждом селе, так как в каждое село пришли телефонная связь и сетевые технологии. Вспомним только что закончившиеся выборы: на всех избирательных участках страны были поставлены видеокамеры. На всех!
Плюсом такого решения является то, что не надо искать кадры, длительно обучать их, обеспечивать жильем и зарплатой. Надо использовать тех, кто есть, доучив по минимальным программам. Это огромный резерв, требующий минимальных вложений. С другой стороны, самостоятельный врач – не нанятый в медицинскую организацию – сможет самостоятельно решать куда большее число задач, чем сегодня. А бурное развитие дистанционных информационных технологий позволит легко связать все это в единое сетевое пространство.