Почему многие врачи до сих пор выписывают пациентам гомеопатию? Откуда в России медицинские диагнозы, которых нет нигде в мире? В чем сильны российские врачи и где отечественная медицина отстает от западной? Об этом мы поговорили с неврологом, медицинским директором сети клиник «Семейная» и автором книги «На нервной почве» Павлом Брандом.
– Есть заболевания, которые лечат только в России, – вегетососудистая дистония, дисбактериоз, отложение солей, остеохондроз. Почему в западной медицине не существует таких диагнозов, а у нас они есть?
– Да, это несуществующие диагнозы. В России очень сильна традиция медицинских школ: как учили 40 лет назад, так и продолжают. 40–50 лет назад придумали такие диагнозы, и до сих пор продолжают их ставить. Во всем мире все давно уже поменялось, сейчас там такого уже не ставят.
– Откуда вообще эти диагнозы взялись?
– Насчет вегетососудистой дистонии была такая теория: часть нарушений, происходящих в определенный момент жизни человека, связаны с регуляцией так называемой вегетативной нервной системы. Когда эта система приходит в «нерегулярное» для себя состояние, работает якобы неправильно, меняется сосудистый тонус – это и назвали вегетососудистой дистонией.
Понятие доказательной медицины появилось в 1991 году, и концепция ВСД гораздо старше, тогда о доказательности речи не шло. Концепцию ВСД подкрепили какими-то исследованиями, но не очень хорошего качества (на тот момент других не было), поняли, что вегетативная нервная система действительно участвует в регуляции, возникающей при этой проблеме. Этому дали название и начали как-то лечить. Получалось плохо. Сейчас уже понятно, что проблемы вегетативной (автономной) нервной системы – это не причина, а следствие каких-то нарушений, когда нервная система только реагирует на изменения психологического и психиатрического фона.
С дисбактериозом тоже достаточно смешная история. Это состояние, которое очень сложно доказать. В мире существует концепция дисбиоза, это немного другое. Вопрос в том, что даже если дисбактериоз выявляют, у нас нечем его лечить. Когда возникла концепция дисбактериоза – много лет назад, – его начали лечить так называемыми пробиотиками. Но доказательств, что пробиотики действуют хоть на что-то, включая дисбактериоз, нет. Это тоже диагноз несуществующий, диагноз-помойка. Чаще всего за ним скрывается синдром раздраженной кишки, но мы по-прежнему лечим «дисбактериоз».
– Что делать пациенту, которому врач ставит «диагноз-помойку»?
>
"В статье не раскрыт путь медицинской методики. Как знание медицинское производится. Кем. Как попадает в практику, коммерциализируется"
>
>
Разумеется, не раскрыт,в одной статье этого и не раскрыть- аудитория не та, нужно погружаться в специфический материал,в основы медицинской статистики, виды клинических исследований,в контроль их качества,что вообще явл. доказательствами и какого рода и качества они бывают и т.д.В качестве начальной и базовой книжки рекомендую изучить последнее издание Триша Гринхальх "Основы доказательной медицины".
Добавлю,что крайне низкий уровень владения английским среди российских врачей является одним из ведущих препятствий для медицинского образования,качество которого в России остаётся удручающим. Нужно вообще запретить абитуриентам поступать на медицинские факультеты без уровня англ. хотя бы intermediate. Если этого не сделать,в течении некоторого времени будет Уганда.
Вроде как нужно оставить реплику, но не знаю о чём. Вы, вроде как, бы и наметили с чем нужно ознакомиться, но, ведь, если по-честному, с этим способны ознакомиться, и критически осмыслить,... 0% от аудитории. Поэтому, что (см. ниже)?
>
> Вы, вроде как, бы и наметили с чем нужно ознакомиться, но, ведь, если по-честному, с этим способны ознакомиться, и критически осмыслить,... 0% от аудитории.
>
>
Да это просто нецелевая аудитория.Среди целевой, конечно будет куда больше. Опять же,EBM-это не просто какая-то дисциплина,это способ принятия решений и стиль мышления,которые должны стать стилем жизни,если хотите. Т.е. нужно не просто непрерывно читать новое,но и приводить свое поведение, как врача и свои решения в соответствии с полученной информацией.В России помимо того,что нет системы медицинского образования, основанного на этом, есть еще и вот что: сама система препятствует реализации.Например, приходит к вам пожилая пациентка, вы после соответствующего скрининга назначаете ей варфарин-есть побочки, надо мерять МНО регулярно, есть ограничения по диете и пр,но одновременно,зная что есть Ксарелто -это удобнее и лучше,но дороже, вы говорите ей- вот есть такой препарат,но это не бесплатно и стоит несколько тысяч руб в месяц.Пациентка кивает,хорошо,доктор! И следом идет к заведующему- пишет бумагу, хочет бесплатно, она пенсионерка там, льготница и пр. А по сути,она пишет на вас пишет жалобу. Заведующий звонит и говорит- а почему это вы назначаете то ,чего нет в ОМС ,с какого перепугу? А в ОМС только варфарин. Т.е. бьют по рукам вам сверху и все,возможность применить современные ваши знания накрылась.
То, что вы описали обычный рабочий момент. У пациента есть страховой полис с определённым объёмом услуг. Если пациент хочет получить лечение в рамках этого полиса, то -- варфарин.
Проблема-то в том, что и страхователем и исполнителем по страховке является, для абсолютно большей части населения, всё тоже горячо ими любимое "государство". И на что-то иное у них просто нет денег. А если бы даже и были совсем не факт, что они потратили бы их на лучшее мед. обслуживание, сами понимаете.
Я скорее о популяризации (при всей её сомнительности). И смысле. Суть-то в чём? Насколько я понимаю, медицина до сих пор, в общем-то, с позитивистской точки зрения научна не вполне (объективно человеческий организм очень сложный предмет научного исследования). Поэтому до сих пор в ней существенную роль играет опыт и эмпирическое знание. Методы доказательной медицины позволяют упростить накопление и передачу этого опыта. За счёт чего? За счёт проработанных и давно известных методик управления сложностью и принятия решений в условиях неполноты информации. Но методы эти сами по себе не просты. Кто должен владеть этими методами?
Никакая высшая школа онкологии , никакие курсы в частных клиниках не способны качественно изменить систему медицинского образования в России. Единицы врачей придерживаются принципов доказательной медицины и лечат по западным стандартам,а чаще всего российские врачи являются шарлатанами и недоучками. Никакой косметикой не решить проблему отсутствия медицины у вас.
"В мае этого года выпускники медвузов узнали, что стоимость ординатуры возрастает вдвое. Количество бюджетных мест при этом критически сократилось. Это означает, что получить узкую врачебную специальность становится практически невозможно. Например, подготовка по программе «Акушерство и гинекология» в Первом МГМУ им. Сеченова стоит теперь 748 тыс. рублей за два года, по программе «Стоматология общей практики» — 788 тысяч. При этом на акушерстве гинекологии предусмотрено всего 15 бюджетных мест, 10 из которых — целевые, то есть предполагают обязательную отработку в компании, оплачивающей учебу. Тотальное повышение стоимости профильного обучения врачей означает, что подавляющая часть выпускников медвузов не получит адекватного образования, и в ближайшее десятилетие в стране резко уменьшится количество узких специалистов: хирургов, лоров, урологов, неврологов.А в сентябре новое пенсионное законодательство лишило врачей льготного возраста выхода на пенсию. До этого хирурги, радиологи, онкологи получали такую возможность, отработав определенное количество лет на «вредном» медицинском производстве"
https://www.novayagazeta.ru/articles/2018/10/16/78209-unizhenie-nevynosimee-nischety
Подозреваваю,что на рубеже 21-23 гг у россиянских чинуш возникнет другая идея- залить деньгами, решить деньгами все проблемы. И это уже не выйдет : поздно.
А чего вы ожидали? Вы опишите, честно, очень хочется услышать.
Ну да, есть немало (если не большинство) людей которым никакие доказательства не нужны. Главное, чтобы язык был хорошо подвешен.
Чем вот только в этом случае врач будет глобально отличаться от шамана (ну, кроме конструкций, модельного ряда и специализаций бубнов) - не очень понятно (мне, например)...
Обычный пациент взаимодействует, чаще всего, не с врачом, а с системой здравоохранения. Вот и не ясно как лозунг "доказательная медицина" (совершенно, к слову, из статьи не ясно что за ним стоит и кто) в этой системе участвует. Понятно, что это элемент маркетинга -- у нас медицина "доказательная", мы хорошие, а у конкурентов она "бездоказательная" и они плохие. Но что кроме этого? В статье не раскрыт путь медицинской методики. Как знание медицинское производится. Кем. Как попадает в практику, коммерциализируется. Кто стейкхолдеры этого знания.
Сам эпитет "доказательная" ничего не доказывает.
В общем, что, кому и как "доказательная медицина" доказывает? И -- зачем? И где, да?
Republic меня расстраивает в последнее время всё чаще. Весьма странный выбор эксперта для подобного интервью. Или же делайте пометку, что это реклама, что, кстати, очень похоже. Условия работы докторов в клинике "Семейная" весьма плачевные, отношение к ним наплевательское, и, вдруг, говорим о позитивных изменениях в отечественной медицине и о причинах её отставания от западной. Предлагаю начать с себя.
Могу лишь присоединиться к Вам. Респондент производит впечатление малограмотного медицинского администратора. Начиная от непонятной борьбы с гомеопатией и заканчивая непониманием термина "экстраполяция". Плюс самореклама на фоне совсем уж банальных истин про состояние современной российской медицины.
Нет, господа, респондент респондентом, но гомеопатия -- зло безусловное. В череде прочих.
А чем вам борьба с гомеопатией не угодила? По хорошему, ради них стоило бы ввести публичные телесные наказания.
Знаете, меня гомеопатия как-то не волнует. (ИМХО) - это не та проблема (в плане актуальности), которую здесь стоит обсуждать. У меня сложилось впечатление, что автору просто нечего сказать. Ну, давайте поговорим о гомеопатии. Можно обсудить проблему шаманизма в Северных районах (ссылаюсь на Шукшина). Почему нет ?
Тем что она как ни странно некоторым помогает, почему это другой вопрос.
Вы о чём? Гомеопатия никому ничем помочь не может. Вы, видимо, о лечении ипохондриков плацебо? Гомеопатия как метод тут не причём.
Какая разница что ВСД, что "тревожное расстройство" или "депрессия". Да и синдром раздражённого кишечника ничем не информативней дисбактериоза. Похоже на диалог из Pulp Fiction-а об особенностях названий блюд в национальных макдаках.
Разница в том, кто и чем лечит.
Для начала, я в этом вопросе совершенно не компетентен. Но, если при ряде тяжелейших расстройств пищеварения помогает пересадка микробионта от здорового реципиента (дерьмо пересаживают, а это "технология" из СССР середины 70-х), то совковая гипотеза о "дисбактериозе" имеет право на рассмотрение. А те же "раздражённые кишечники" во Франции или в Германии вам, скорее всего, предложат лечить... гомеопатией. С предсказуемым результатом.
По-моему, начать стоило с того, что ипохондрия хорошо продаётся. А сахарные шарики в её лечении, несомненно, самый рентабельный метод.
По-моему, "Доказательная медицина" в одном ряду с Биткоином, Маском, Большими (очень-очень-очень большими) данными и, конечно же, Искусственным Интеллектом (Герман Оскарович, приятного аппетита). Слишком уж спекулятивно, на мой взгляд. Медицине до доказательности очень далеко (статистические методы доказательными уж никак не назовёшь), а пока это далеко не наступило пациенту не на что больше рассчитывать, как на эмпирический опыт хорошего врача или прозорливого исследователя.
Конечно, хорошо бы, чтобы медицина становилась всё более научной (не "доказательной", а именно научной), но, к сожалению, для этого не так уж много предпосылок. Вернее, это совсем не значит, что пациентам от этого будет лучше.
Смешной аргумент о Биткойне, сразу видно настоящего спеца в медицине, криптопроектах и во практически во всем остальном.
"Медицине до доказательности очень далеко"
Тоже так это вижу. Клинические испытания и статистика вещи хорошие и нужные, но товарищи, слишком уж усиленно размахивающие флагом (но увы ведь не практикой) доказательной медицины лично у меня сразу вызывают сомнения в глубине их мыслей.
Скажем так, уж слишком подобные лозунги похожи на банальный маркетинговый жупел.
В целом можно согласится с автором, но причины почему у нас такая медицина он так и не назвал. Прошелся по наболевшему, но довольно поверхностно, как первое движение массажа - "растирание". А суть то проста, пока в стране сохраняется деление медицины, а значит и ее финансирование, на государственную и частную никакие правильные разговоры о вегето-сосудистой дистонии и остеохондрозе не помогут!!! Эффективность медицины рождается в честном соревновании между врачами, мед. учреждениями и.т.д., а пока врачи и медсестры занимающиеся лечением людей в учреждениях, где оборудование куплено не за государственные деньги "де факто" и "де юро" не имеют медицинского стажа, а при распределении средств государственного бюджета медицинских чиновником меньше всего интересует эффективность работы доктора или больницы, так все и будет ((. Диагнозы, фиктивные методы лечения, ненужные процедуры, которые перечислил автор - порождение государственного (чиновничего) "управления" (распоряжения ресурсами) здравоохранением. Ресурсы, которое собирает государство в виде налогов на здравоохранение, должны быть отданы людям в их свободное распоряжение, а большинство государственных больниц нуждаются в приватизации, врачи же и здесь я согласен с автором на 100% должны получить возможность работы по самостоятельной лицензии, без разрешительных процедур, присвоенных государством в виде чиновников.
К сожалению, частная медицина - не панацея от всех бед - примером тому США с их чудовищно раздутыми медицинскими расходами, в результате чего прямая оплата услуг становится уже никому не по карману, и расцветает уйма посредников - страховых компаний, benefit managers - роль которых состоит в "прогибании" расценок врачей и перераспределении финансовых потоков. При этом никому не интересно вылечить пациента, зато очень интересно его лечить бесконечно, а еще лучше - не лечить вовсе, довести до очень дорогостоящих процедур, и их и применять. Как следствие, получаем очень развитую отрасль высокотехнологичной медицины и ужасающее качество "семейных врачей" (primary care), плюс четверть страны без медицинской страховки вообще - то есть для них любая медицина практически недоступна.
Вообще в медицине есть фундаментальная проблема:
- это, с одной стороны, просто услуга, оказываемая по рыночной модели - и тут должна быть конкуренция и кто платит, тот и получает
- а с другой стороны, это одно из базовых прав человека - и рыночная модель оказывается неприменима, каждый должен иметь возможность лечиться, даже если уровень дохода не позволяет оплатить по "честным" расценкам
В итоге каждая страна ищет свое решение этого уравнения, и в общем все они далеки от идеала.
Да-да-да.
Поверьте, я сам либерал и сторонник рынка, но никакая "невидимая рука" и конкуренция не изменит систему медицинского образования. Ну или будет делать это очень, очень медленно.
В реформах здравоохранения роль государства неизбежно очень велика.
Приблизительно так же велика и неизбежна как в отмене зимы. И руку рынка туда же.
Медицина зависит от характера спроса. И, к сожалению, это одна из тематик где потребитель всегда некомпетентен и подвержен манипуляциям со стороны... "продавца".
Как у О.Генри. Начал рассказывать интересную историю и скатился до рекламы))
Что касаемо гомеопатии, то чаще всего это конечно ерунда. Однако на примере дочери видел результат. При том что ей было 4 года и плацебо там быть не могло. Плюс за полгода до приема гомеопатии она ничего не принимала. Другой вопрос, что согласно медицинскому правилу : После этого - не значит, что в следствии этого. Так что все неоднозначно
В 4 года эффект плацебо ещё как будет работать. У меня уже в 2 года ребёнок знал, что в некоторых случаях желательно принять лекарство и иногда сам при необходимости просил.
Где-то читал, что дети и более младшего возраста реагируют на настрой родителей, т. е. если мама дает лекарство с уверенным и спокойным видом, то и эффект плацебо в испытуемой группее выражен с большей вероятностью, чем в группе, где где родители были неуверенны и взволнованны.
Другой вопрос, что согласно медицинскому правилу : После этого - не значит, что в следствии этого.
Это не медицинское правило, это правило логики вообще.
"Гомеопатия" всегда ерунда. Вы просто купили свой дочери сахару по цене платины. Тем самым потратили свою бюджет лечения на кормёшку шарлатана.
"Гомеопатия" всегда ерунда"
Слишком категорично. Средств у гомеопатов очень много и грести все под одну гребенку слишком уж сильное упрощение ситуации.
И почему то думаю, что большинство из поставивших минусы Харитону Устиновичу не то что ни разу не были на приеме у гомеопата, но и означенные шарики сами не пили. То есть старый добрый подход - не читал, но осуждаю. Верю партии (неврологу Павлу Бранду) на слово).
Согласен, что категорично. Я какое-то время проходил курс этих шариков, диагноз онкология. Хуже точно не стало, а ощутимо лучше гомеопатия и не может сделать, я это прекрасно понимаю. За год или около того потратил в районе тысячи рублей всего. Одним словом, вполне вероятно, что это плацебо или паллиативное лечение, но тут как у Хайяма об алкоголе, важно "что, где, когда и сколько". Разумеется, о традиционном лечении забывать в таком случае преступно..
Не много: сахар и тальк. Можете сами себе наделать лекарств от чего угодно.
"Не много: сахар и тальк"
Это не так. Пару раз общался с практикующими гомеопатами, там очень разнообразные добавки в этих шариках. И если вы не верите российским изготовителям, то есть например и немецкие, там нет гонений на эту область. Действенность этих средств это отдельный разговор, но разнообразие там большое.
Действенность, это разговор без которого все прочие не имеют значения. Добавки номинально есть. Да, в составе могут честно написать вещества и степень их разведения - типа C30 или C100 или C300. А что это C30 значит? Это не в 30 раз меньше, а в 100^30 раз. В принципе достаточно школьной физики/химии в объёме средней школы (причём в начальной части курсов) чтобы вывести - количество молекул действующего вещества в дозе "лекарства" при таких разведениях в среднем лежит где-то между 1 и 0. Ближе к последнему. Так что да - за исключением, быть может, одной молекулы это именно сахар и/или тальк.
На общество плоской земли гонений тоже знаете ли нет.
Вам бы ещё с гадалкой пообщаться. О свойствах стеклянного шара. Хотя многие из них и без него обходятся. Даже не знаю как.
Если уж так хочется гомеопатии, то всегда можно купить карамелек возле кассы супермаркета.
Или у кого бутылочка заряженная Чумаковского завалялась
Ну вот, опять с предметного на базарный разговор съехали....
Да, извините. Это, по меньшей мере, не вежливо с моей стороны. Попробую вам разъяснить свою позицию. Дело в том, что гомеопатия возникла задолго до хотя бы минимального понимания строения вещества (вернее, была одной из предтечей этого понимания, предпосылок). Поэтому признаком растворения (соединения) чего-то в чём-то было неразличимость "на глаз". Вот взяли конский волос, растолкли его, всыпали в воду и мешаем пока частички невозможно будет рассмотреть. Если нужно больше эффекта, то берём меньше воды и больше волоса. Меньше эффекта -- наоборот. Т.е. растворения одного волоса в тонне воды приводило, по представлениям того времени, к некоторому уменьшению эффекта. Думаю, понятно, что это совершенно не так. Не знаю как вас, но меня такая... предыстория несколько смущает. Т.е. она, конечно, интересна в плане "из какого сора", но не более того.
Есть и более осовремененная версия. Там про "информационный" эффект...
Если уж совсем сначала копать - термин означает "лечение подобного подобным" (гомео~гомо~подобное). Т.е. лечить болезнь тем, что само вызывает симптомы этой болезни. К ней прибавилась идея того, что большая доза вызывает заболевание, а небольшая - лечит. Потом перекинулось уже на лекарства - мол, если потенцировать (=разводить и обязательно встряхивать), то как-то там активируется и будет круче. Повторные потенцирования усиливают эффект. И как-то так докатились. Когда уж совсем стало понятно что это полная дичь - пришлось придумывать другие объяснения. Типа памяти воды и всё такое.