В издательстве «Азбука» вышла книга «Принцип "черного ящика". Почему ошибки — основа наших достижений в спорте, бизнесе и жизни».
В современной культуре ошибки воспринимаются либо как фатальное стечение обстоятельств и случайное отклонение от нормы, либо, напротив, переоцениваются. Автор книги, британский журналист и бизнесмен, в прошлом выдающийся теннисист, участник нескольких Олимпиад Мэтью Сайед на основе своего богатого спортивного, предпринимательского и творческого опыта пришел к выводу: такое отношение к ошибкам отнимает у людей и организаций возможность извлечь пользу из провалов и искоренить причину неудачи.
С любезного разрешения издательства публикуем фрагмент из главы, посвященной психологии поиска виновного, — на примере катастрофы «Боинга-727» на Синае (1973).
Февраль 1973 г. Ближний Восток вот-вот полыхнет. Прошло больше пяти лет после Шестидневной войны между Израилем и армиями Египта, Иордании и Сирии. Эта война унесла 20 тысяч жизней — в основном с арабской стороны. Всего через восемь месяцев начнется Война Судного дня, и она унесет жизни еще 15 тысяч человек. В воздухе витает напряжение.
За несколько недель до того израильская разведка узнала, что арабские террористы планируют захватить коммерческий авиарейс и разбить самолет в густонаселенной местности, возможно в Тель-Авиве, или направить его на ядерный центр в Димоне. Израильские ВВС приведены в состояние повышенной боеготовности.
21 февраля в 13:54 израильский радар засекает самолет коммерческой авиакомпании, летящий через Суэцкий залив к территории, занятой Израилем в результате Шестидневной войны. Он следует по «враждебной» траектории, по тому же маршруту летали египетские военные самолеты. Какой-то самолет сбился с курса? Это возможно, если учесть, что над Египтом и Синайским полуостровом бушует песчаная буря, ухудшающая видимость. Но израильское командование хочет знать наверняка. В 13:56 к самолету направляются два истребителя F-4 Phantom ВВС Израиля.
Три минуты спустя «фантомы» настигают самолет и подтверждают: это ливийский авиалайнер. Они ложатся на параллельный курс и видят в окнах кабины ливийский экипаж. Командование на базе начинает подозревать, что дело нечисто. Если самолет летит в Каир, он сбился с курса больше чем на 100 км. Кроме того, все знают, что Ливия поддерживает международный терроризм. Что, если самолет угрожает Израилю?
Израильтян волнует еще кое-что. На пути к Синайскому полуострову самолет пересек самые опасные зоны египетского воздушного пространства — и при этом не был перехвачен египетскими «мигами». Почему? Ведь Египет располагает высокоэффективной системой дальнего обнаружения. Он, как и Израиль, весьма чувствителен к нарушениям своего воздушного пространства. Всего несколько месяцев назад эфиопский пассажирский самолет, непреднамеренно залетевший в военную зону, был сбит и уничтожен. Отчего египтяне не сделали ничего подобного с ливийским авиалайнером?
Военные в Тель-Авиве с каждой минутой все больше уверяются в том, что это не обычный пассажирский рейс, а замаскированный самолет с террористами, посланный врагами из Каира. Атмосфера в командном центре накаляется.
А о каком сбитом в военной зоне эфиопском пассажирском самолёте упоминается в отрывке?
В любом случае в катастрофе судна (хоть воздушного, хоть водоплавающего) виноват только капитан.
То есть :
- экипаж изначально не говорил на одном языке, второй пилот (!) не понимал командира,
- в сложных погодных условиях экипаж отвлекается от управления на четверть часа и улетает на 100 км. от курса,
- в течение 10 мин. близкого визуального контакта 3 взрослых профессиональных лётчика не сумели рассмотреть опознавательные знаки подлетевших впритирку "Фантомов",
- экипаж видел и понимал указания вооруженных истребителей, но им не следовал,
- всё это происходило в непосредственной близости от района военных действий.
Ну, то есть, принятые через 9 лет новые лётные протоколы - это, конечно, хорошо, но, боюсь, подобный экипаж и с этими протоколами сумел бы отличиться.
Тут действительно надо отделять мух от котлет, а не намекать, что "виноваты все". Систему защиты от дурака можно и нужно постоянно улучшать. Но в данном случае нужно и признать, что экипаж ливийского лайнера -- мудланы, каких мало.
С точки зрения человека, который много лет работает управленцем от транспорта, смею заявить, что там и авиакомпания чудесная, если такой бродячий цирк назначает в экипаж, да еще и близко к зоне боевых действий / угрозы. И это страшнее, чем один локально-тупой экипаж (хотя это все описанное выглядит фильмом Аэроплан).
Но экипаж, где КВС со вторым не может говорить - это шедевр, хотя не удивлюсь, если это французское высокомерие: даже не проверять у жителя бывших колоний, а как он вообще говорит на французском.
Похожий бы подход и в политике.