Гиппократ против бюрократа. Как коронавирус изменил организацию медицины

Пандемия COVID-19 стала краш-тестом для мировой медицины и стимулом для масштабных инвестиций в разработку тестов, вакцин и вообще в медицинские технологии. Развитые страны извлекут из этой встряски полезные уроки для модернизации своих систем здравоохранения. Возможно, случится очередной виток реформ и в наших широтах. Разговор в основном о России, но есть сравнения с Грузией, Беларусью и Украиной.

Первый вопрос — можно ли было избежать коллапса регионального здравоохранения, учитывая его состояние? Видимо, нет, поскольку пропускная способность и медицинская продуктивность первичного звена и стационаров ограничивалась не столько количеством коек, сколько недостатком квалифицированных и мотивированных кадров. А их по госзакупкам за месяц не приобрести — ни с конкурсом, ни без конкурса. Тем более в условиях заведомо неравной конкуренции с Москвой.

Второй — какие реформы здравоохранения могут быть проведены по результатам борьбы с пандемией? Политическая конъюнктура изменилась, в российской медицине появились влиятельные частные игроки, правительство Михаила Мишустина настроено на оптимизацию расходов и внедрение информационных технологий. Опыт борьбы с пандемией показал, что российскую сеть здравоохранения, оставшуюся еще от системы Семашко, можно за пару месяцев полностью переформатировать. У друзей Владимира Путина и придворных олигархов появляется искушение поучаствовать в освоении $60 млрд в год — столько составляет консолидированный государственный бюджет на здравоохранение — и еще примерно такой же суммы, складывающейся из официальных и неофициальных расходов населения на медицину. В сегодняшней России капитаны медицинской бюрократии — главные врачи региональных и федеральных стационаров и чиновники от здравоохранения — вряд ли смогут удержать за собой такой большой кусок пирога.

Спасенные корпорации

Сразу оговоримся, что в постсоветских странах, медицинские системы которых мы анализируем, особняком стоит Грузия. В Грузии государственное здравоохранение в 1990-х умерло, по меткому выражению доктора Ираклия Дарцмелия, так же, как умерла система центрального отопления в Тбилиси. В то время, когда жители столицы Грузии топили свои дома буржуйками, врачи перешли к частной практике: подушевые расходы грузинского бюджета на медицину составили в 1999 году $0,8 в год, доля здравоохранения в ВВП (составлявшем $2,8 млрд) упала с более чем 4% в 1991 году до 0,59% в 1999-м. Половина из этих нескольких миллионов долларов уходила ведомственной медицине МВД. Первые шаги по реформированию здравоохранения в Грузии начались в 1995–1996 годах. С принятием новой конституции государство отказалось от полного и бесплатного медицинского обеспечения граждан, а советская иерархичная модель сети медицинских учреждений, которая все равно умерла, была заменена на свободную сеть. Развитие медицины в дальнейшем было основано на приватизации большинства стационаров и поликлиник и привлечении частных средств. Грузия — единственная постсоветская страна, в которой и граждане, и страховые компании, и бюджет покупают медицинские услуги у частных медицинских организаций. В интервью Дмитрию Гордону Александр Квиташвили, экс-министр и один из главных реформаторов грузинского здравоохранения уже при Михаиле Саакашвили, говорил: «Почему получилось? Я считаю, потому что мы начали с нуля… В Грузии реально все уже было разрушено. Как ни парадоксально это звучит, я считаю, что это было хорошо, — в том смысле, что выстраивать новое было легче».

В России в 1999–2000 годах государственные расходы на здравоохранение упали до минимальных 3–3,2% ВВП, но это было почти $6 млрд. В Украине в 1999 году общие расходы на здравоохранение составляли 4,5% ВВП при доле госрасходов 65% — это был почти $1 млрд. В Беларуси, где на минимуме в 2000 году общие расходы на здравоохранение составляли 6,1% ВВП, доля госрасходов оставалась высокой, 75,5%, или примерно $585 млн — в 100 раз больше, чем в Грузии.

В результате, потеряв в качестве профессионального медицинского сообщества (кто-то ушел из профессии, кто-то уехал за границу, медицина перестала быть престижной сферой деятельности), системы здравоохранения в Беларуси, России и Украине выжили как бюрократические институты. Начавшиеся в 2000-х попытки избавиться от наследия Семашко упирались в сопротивление корпорации медицинских бюрократов. Тот самый клуб, состоящий из главных врачей тысячекоечных стационаров, руководителей региональных департаментов здравоохранения и национальных руководителей медицины, не дал приватизировать сеть здравоохранения, этот растущий вместе с бюджетами источник административной ренты, не пустил иностранные медицинские и страховые компании на свой рынок.