Юлиана Иванова и Тарас Ашитков

Фото: Арсений Несходимов для Slon Magazine

Невозможность зачать и выносить ребенка – огромная трагедия для многих пар: люди тратят миллионы рублей и годы жизни на то, чтобы добиться долгожданной беременности. Еще 40 лет назад диагноз «бесплодие» был приговором, но сейчас есть метод, который позволяет стать родителями, даже если это страшное слово написано в карте обоих партнеров. Этот метод – ЭКО, и хотя благодаря ему с 1978 года родилось больше пяти миллионов детей, многие до сих пор опасаются прибегать к экстракорпоральному оплодотворению, так много мифов и страшилок накручено вокруг него. Врачи медицинского центра «Петровские Ворота», эмбриолог Тарас Ашитков и репродуктолог Юлиана Иванова, рассказывают, кому стоит задумываться об ЭКО, нужно ли женщинам замораживать яйцеклетки впрок и отличаются ли «дети из пробирки» от обычных.

Кто использует вспомогательные репродуктивные технологии

Тарас Ашитков: С 1978 года при помощи метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) на планете родилось более 5 млн детей. Во всяком случае, такие цифры в 2014 году представило Европейское общество репродукции и эмбриологии человека (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE). Статистика по Европе, включая Россию, – примерно 350 тысяч детей в год. В среднем с помощью этого метода рождается 1% европейских детей. Но, например, в Эстонии и Бельгии их больше 3%, а в Словении – целых 5%. Европа занимает первое место в мире по применению ЭКО, второе место делят США и Япония.

Юлиана Иванова: Надо относиться к вспомогательным репродуктивным технологиям, в том числе к ЭКО, все-таки как к лечению бесплодия, а не как к методу планировать деторождение. Это методика, которая призвана быть лечебной процедурой, а не управлять демографической ситуацией. Женщина без партнера, если она здорова, может воспользоваться донорством спермы. А с однополыми браками мы не работаем – в России это не легализовано.

Ашитков: Но есть прецеденты, когда программы ЭКО проводились для одиноких мужчин. В российской практике был случай, когда суд постановил, что ребенок, рожденный после ЭКО от одинокого мужчины и суррогатной матери, является ребенком именно этого мужчины. В документах о рождении он записан как единственный родитель. Но такие истории крайне редки, на уровне случайных событий, и на общую статистику они не влияют.

О страховой медицине и доступности ЭКО

Иванова: Финансовая доступность – главная причина, почему люди используют ЭКО: чем доступнее процедура, тем легче семье прийти к решению, что она им необходима. Еще лет семь назад в России эта программа была малодоступна для населения. Но уже около пяти лет ЭКО входит в программу обязательного медицинского страхования. За это время увеличилось количество показаний, при которых ЭКО проводится бесплатно, хотя в начале на ЭКО мог рассчитывать лишь узкий сегмент пациентов.

Ашитков: В Европе огромное количество программ оплачивается страховыми компаниями. В той же Словении государство оплачивает до шести программ ЭКО любой супружеской паре. А Израиль вообще не ограничивает число программ.

Отличаются ли дети «из пробирки» от обычных

Ашитков: В Европе собирается огромная статистика, когда сравнивают всех детей, рожденных после ЭКО при одноплодной и многоплодной беременности, с детьми, зачатыми в обычных условиях. И анализ показывает, что уровень здоровья у них практически не отличается. Существует популярный миф, что применение ЭКО резко увеличивает риск врожденных пороков. На самом деле статистика говорит нам, что у детей, рожденных с помощью ЭКО, вероятность врожденных пороков на 1% выше, чем у детей, зачатых обычным путем.

Поясню, о каких цифрах мы говорим: для естественной беременности это порядка 1,5%, для ЭКО – около 2,5%.

Финансовая доступность – главная причина, почему люди используют ЭКО: чем доступнее процедура, тем легче семье прийти к решению, что она им необходима

И похоже, что вывод из исследований довольно четкий: увеличение процента врожденных пороков связано не с технологией, а с тем, кто участвует в процессе: среди пациентов клиник ЭКО доля людей, имеющих сложности со здоровьем, больше. В том числе среди них много женщин после 35–40 лет, когда любые риски в принципе повышаются. Второй фактор, который может повышать риски при ЭКО, – многоплодная беременность. Она проходит тяжелее и для матери, и для детей, повышается риск акушерских осложнений в родах. Вес новорожденных в среднем на 1 кг меньше, чем при одноплодной беременности, а риск ДЦП в шесть раз выше. Но дело в том, что многоплодная беременность – не какой-то побочный эффект самого метода, это социальный момент. Желание родителей как можно скорее получить беременность – стимул для врачей одновременно подсадить в матку несколько эмбрионов (в России – максимум два, если нет особых медицинских показаний). Но я знаю случаи, когда было и 4, и 5, а в отчете Российской ассоциации репродуктологов сообщалось о 67 случаях, когда подсаживали пять и более эмбрионов. Вероятность многоплодной беременности в этом случае очень высока.

Есть простой путь снизить ее до 1–1,5% – переносить только один эмбрион. Тогда вероятность получить разнояйцевых близнецов падает до нуля. Конечно, эмбрион в процессе развития может разделиться на две части, и тогда получатся генетически идентичные близнецы. Но уж с этим мы ничего поделать не можем – процент таких близнецов стабилен что для естественной беременности, что для ЭКО.

Иванова: Лично я за то, чтобы переносить по одному эмбриону. Конечно, если подсадить сразу два эмбриона, вероятность наступления беременности выше, но ведь важно еще доносить эту беременность и родить здорового ребенка. Это намного проще получить, если плод один.

О передаче бесплодия по наследству

Ашитков: В интернете можно натолкнуться на утверждение, что число пар, обращающихся к ЭКО из-за мужского бесплодия, растет. Отсюда делается вывод, что становится все больше бесплодных мужчин, и иногда это даже связывают с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

Такие утверждения слишком категоричны. Во-первых, у мужского бесплодия (как и у женского, впрочем) разные причины. Есть приобретенное бесплодие – результат травмы или инфекционного заболевания. Иногда бесплодие возникает из-за нарушений в процессе внутриутробного развития. Например, мама во время беременности переболела чем-то, и ребенок родился с поврежденной репродуктивной системой. И лишь часть случаев связаны с генетическими особенностями, которые могут передаваться по наследству.

Во-вторых, до определенного момента репродуктивные технологии, ЭКО в том числе, никак не могли решить проблемы, связанные с тяжелыми случаями мужского бесплодия. Потом появилась процедура под названием ИКСИ (англ. ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection – инъекция сперматозоида в цитоплазму). Эта технология позволяет оплодотворить яйцеклетку в лабораторных условиях при помощи одиночного сперматозоида. Благодаря ИКСИ мы научились преодолевать даже очень тяжелое мужское бесплодие, когда анализы показывают минимальное число живых и подвижных сперматозоидов.

Если говорить о статистике, то примерно в 30% случаев причина, по которой пара не может завести ребенка, связана с мужским бесплодием, в 30% – с женским, еще в 30% – с бесплодием обоих партнеров, и процентов 10 приходятся на бесплодие неясного происхождения.

Иванова: Последняя цифра при этом постоянно уменьшается. Лет пятнадцать назад выяснить причину бесплодия не получалось в 20% случаев. Сегодня только в 8–10%.

Об отборе эмбрионов и выборе пола ребенка

Ашитков: Генетическая диагностика, которая позволяет в том числе определить пол ребенка, при ЭКО применяется только по показаниям, например, когда один из супругов – носитель генетического заболевания. К сожалению, нередко это становится известно лишь после того, как у пары при естественном зачатии рождается больной ребенок. Тогда при проведении программы ЭКО все эмбрионы проверяют на наличие этого гена, и в матку переносится здоровый.

Некоторые генетические заболевания передаются только по мужской или только по женской линии. Самый известный пример – гемофилия. Девочки – носители этого заболевания, а болеют мальчики. Если у женщины есть мутация, приводящая к гемофилии, то при ЭКО мы исключаем рождение мальчиков. В России только при подобных показаниях можно прибегнуть к обычно запрещенной селекции эмбрионов по полу.

Иванова: Без медицинских показаний ни одни врач на это (селекцию эмбрионов по полу) не пойдет. Но есть страны, где выбор пола ребенка вполне легален – например, США. В Израиле селекцию по полу могут одобрить не только при наличии медицинских показаний, но и в случае, если в семье уже есть четыре мальчика или девочки.

Ашитков: Когда тему выбора пола обсуждают в публичном поле, картина часто искажается – этой проблеме придается слишком много значения. На практике же вопрос о выборе пола ребенка возникает не так уж часто. Когда отвечаешь, что это технически исполнимо, но нужны медицинские показания, человек совершенно спокойно отказывается от этой мысли. Не припомню случаев, когда пациенты отказались от ЭКО из-за того, что им нельзя было выбрать пол.

В Израиле селекцию по полу могут одобрить не только при наличии медицинских показаний, но и в случае, если в семье уже есть четыре мальчика или девочки

Иванова: Чаще всего люди хотят просто родить ребенка, а не специально мальчика или девочку. То, что селекция по полу востребована, всего лишь популярный миф. Более того, некоторые родители, которым показана генетическая диагностика эмбрионов, просят не сообщать им пол будущего ребенка, чтобы у природы осталась хоть какая-то тайна. И это куда более распространенное поведение, чем непременное желание выбрать пол.

О возрасте женщины и отсроченном материнстве

Иванова: Средний возраст женщин, решившихся на ЭКО, – 35–38 лет. И эта цифра очень не радует врачей-репродуктологов.

Ашитков: Начиная с 35 лет мы видим четкое снижение результативности программы ЭКО. После сорока пяти она падает до критически низких цифр.

Иванова: Проблема в снижении качества и количества женских половых клеток. Сегодня это непреодолимое препятствие, потому что яйцеклетки и есть тот исходный материал, с которым мы работаем. Технически мы можем получить беременность хоть у восьмидесятилетней женщины, но это будет стоить очень большого труда.

Женщина десять лет ходит сдавать анализы, вместо того чтобы уже водить ребенка в детский сад и школу

К ЭКО часто относятся как к последнему, крайнему средству получить беременность. Нередко женщина тратит годы, если не десятилетия, на бесконечные анализы и лечение бесплодия. В итоге она обращается к ЭКО уже довольно поздно, когда получить беременность намного сложнее. То есть женщина десять лет ходит сдавать анализы, вместо того чтобы уже водить ребенка в детский сад и школу. И совершенно напрасно: в возрасте до 35 лет лечение бесплодия должно занимать не больше года. Если после 8–12 месяцев терапии беременность не наступила, это показание для ЭКО. Как минимум нужно проконсультироваться с репродуктологом. Если женщине больше 35 лет, то на лечение имеет смысл тратить не больше шести месяцев.

Ашитков: Собственно, иногда именно после программы ЭКО мы получаем сведения, которые позволяют определить истинную причину бесплодия у партнеров. При процедуре ЭКО можно увидеть аномалию яйцеклеток или сперматозоидов или же понять, почему не развивается эмбрион – простыми тестами это часто определить невозможно.

О замораживании яйцеклеток ради карьеры

Иванова: На Западе проблему снижения женской фертильности с возрастом пытаются решить еще и альтернативным путем – замораживая яйцеклетки на будущее. Такое дополнение к медицинской страховке, например, предлагают своим сотрудницам компании Apple и Facebook. Я с пониманием отношусь к ситуации, когда женщина в силу своей профессиональной занятости не может иметь детей, и в целом такое решение приветствую. А уж насколько такой выбор целесообразен, это решать женщине.

Эту методику можно назвать «отсроченное материнство», она появилась в начале XXI века, до России дошла к 2008 году. Женщине до 35 лет стимулируют яичники, врачи получают сразу много ее яйцеклеток и замораживают их – криоконсервируют. Доля выживших яйцеклеток при такой технике составляет около 90% – при обычном ЭКО теряются те же 10%.

Возможно, добившись желаемых карьерных высот, женщина сможет зачать и естественным путем. Но если окажется, что биологическое время ушло, у нее есть такая страховка – она сможет стать матерью генетически своего ребенка.

На Западе проблему снижения женской фертильности с возрастом пытаются решить еще и альтернативным путем – замораживая яйцеклетки на будущее. Такое дополнение к медицинской страховке, например, предлагают своим сотрудницам компании Apple и Facebook

Ашитков: Матка с возрастом меняется незначительно, и способность к вынашиванию беременности сохраняется. Но возраст женщины для вынашивания ребенка имеет значение в смысле общего состояния здоровья. У женщин после 40 лет увеличивается частота болезней сердечно-сосудистой системы, почек, у многих избыточный вес, повышенное давление. Все это снижает шансы на удачное вынашивание беременности. Но в то же время бывают женщины за сорок в отличной форме, а бывают молодые с пороком сердца, гипертонической болезнью, ожирением. И риск не доносить беременность будет выше не у той, кто старше, а у той, у кого больше сопутствующих болезней.

О невостребованных эмбрионах

Иванова: Дальнейшая судьба эмбрионов, оставшихся после процедуры ЭКО и успешной беременности, если семья не планирует заводить больше детей, – для России большая проблема. В теории пара должна самостоятельно принять решение и затем подписать информированное согласие с конкретным указанием: утилизация или донация.

Технически утилизация очень проста. Эмбрион хранится в криохранилище в специальном носителе, напоминающем солому. Чтобы эмбрион погиб, достаточно вынуть носитель из холодильника и согреть. Психологически это тяжело даже для врача.

Дальнейшая судьба эмбрионов, оставшихся после процедуры ЭКО и успешной беременности, если семья не планирует заводить больше детей, – для России большая проблема

Если партнеры выбирают донацию, то они подписывают бумагу с разрешением передать 5–6 оставшихся замороженных эмбрионов другим парам, у которых, скажем, ЭКО не дает результатов. Эти программы называются усыновлением эмбрионов, и они все анонимные. Лично мне этот вариант морально ближе, чем утилизация эмбрионов, но для многих он неприемлем.

Очень часто для пары решение оказывается очень тяжелым. Потому что нет единого мнения, как рассматривать эмбрион возрастом пять суток: это уже человек или просто группа клеток?

Сознательно утилизацию эмбрионов часто выбирают те, кто получил возможность ЭКО бесплатно по программе обязательного медицинского страхования. Программа ОМС не оплачивает криоконсервацию эмбрионов, и люди просто от нее отказываются. Они выбирают наименее затратный для них путь – получают второе бесплатное направление. Причина проста и лежит на поверхности – нет средств на оплату хранения эмбрионов, несмотря на то что большинство относится к данному вопросу со всей ответственностью.

Ашитков: На форумах в интернете можно встретить такое мнение. «Я не буду донировать эмбрионы: не могу представить, что моя кровиночка будет у кого-то расти – я их лучше выкину». У меня в голове одно с другим не складывается: «кровиночка» – и тут же уничтожить. Ведь это могли быть люди, они бы где-то росли, приносили кому-то радость. Вопрос и правда сложный, поэтому многие предпочитают просто отмахнуться от проблемы, мол, не хочу об этом думать, делайте с эмбрионами что хотите.

«Я не буду донировать эмбрионы: не могу представить, что моя кровиночка будет у кого-то расти – я их лучше выкину»

Корень проблемы в том, что в России законодательно пациент не обязан принимать какое-то решение. По договору с клиникой, когда истекает оплаченный период хранения, мы имеем право эмбрионы уничтожить. Получается, что ответственность перекладывается на врача. Обычно решение клиник – это утилизация, потому что, естественно, без ведома пациентов мы не можем донировать кому-то эти эмбрионы, но и хранить их вечно тоже не можем. Если бы это было регламентировано законодательно, было бы проще.

Иванова: Как альтернативное решение мы даже предлагали эти носители отдавать самим пациентам – пусть поступают как считают нужным. Мера действенная, но жестокая. Стоит ли на человека так давить? Вообще, необязательность этого решения на законодательном уровне, на мой взгляд, преступна по отношению и к этим эмбрионам.

Ашитков: В некоторых странах, например Германии и Италии, разработали строгий порядок действий, чтобы не ставить родителей и врачей перед этой дилеммой. Семья сразу заявляет, нужны ли ей эмбрионы для повторной беременности. Если да, их консервируют. Если нет – оплодотворяют ровно столько яйцеклеток, сколько эмбрионов потом будет перенесено в матку, а в криохранилище отправляют неоплодотворенные яйцеклетки. Они теряются у женщины каждый месяц, поэтому никто не испытывает угрызений совести и утилизировать неиспользованные яйцеклетки психологически проще.

О суррогатном материнстве

Ашитков: В большинстве стран Европы суррогатное материнство вне закона. Коммерческие услуги суррогатной матери легальны в Британии, Ирландии, некоторых штатах США и в России. Некоммерческое суррогатное материнство есть в Канаде. В Израиле эта сфера жестко регламентирована – государственная комиссия выдает разрешение каждой конкретной паре. И родители, и суррогатная мать при этом должны быть резидентами Израиля. Пожалуй, самые либеральные страны в этом вопросе – Украина и Великобритания. В Великобритании разрешено так называемое прямое суррогатное материнство, когда суррогатная мать одновременно является биологической матерью ребенка. То есть она вынашивает собственного ребенка для других людей. Эксклюзивное явление.

В России по статистике за прошлый год было рождено 300–350 детей от суррогатных матерей. Возможно, оттого, что этих случаев немного, о суррогатном материнстве рассказывают какие-то жуткие истории, как женщины с помощью этого ребенка пытаются манипулировать биологическими родителями.

На самом деле большая доля суррогатных матерей вынашивают ребенка бескорыстно – для родственников, близких друзей. На коммерческое суррогатное материнство обычно решаются женщины, попавшие в сложную финансовую ситуацию. У них у всех есть свои дети, и они говорят: «Я мама для своих детей, и это для меня возможность в первую очередь улучшить их жизнь». За то время, что я работаю врачом, я ни разу не сталкивался с тем, чтобы суррогатная мать пыталась как-то ухватиться за выношенного чужого ребенка.

Проблемы в отношениях между биологическими родителями и коммерческой суррогатной матерью могут возникнуть, если весь процесс не имел юридического сопровождения. Люди нашли какую-то женщину, договорились. При этом обе стороны могут давить друг на друга, поэтому между биологическими родителями и суррогатной матерью всегда должен быть посредник, который регулирует эти отношения с правовой точки зрения.

Иванова: Часто возникает вопрос, как биологическая мать будет относиться к ребенку, которого она не вынашивала, будет ли у них эмоциональный контакт. Опасения эти напрасны.

Проблемы в отношениях между биологическими родителями и коммерческой суррогатной матерью могут возникнуть, если весь процесс не имел юридического сопровождения

Ашитков: Проводили даже сравнительный анализ психоэмоционального развития детей, зачатых обычным путем и в результате ЭКО. Так вот, последние часто превосходят сверстников в развитии, потому что они растут совершенно в особой атмосфере: родители так долго их ждали, что готовы ради них на гораздо большие жертвы, чем обычные родители.

О будущем репродуктивных технологий

Ашитков: Есть несколько направлений. И все они, в сущности, про то, чтобы улучшить материал, из которого получается эмбрион. На сперматозоид воздействовать сложно. Тут главный вопрос, как его выбрать. А вот качество яйцеклетки – решающий фактор. В целом есть три направления исследований, которые обещают кардинально изменить сферу вспомогательных репродуктивных технологий.

Первое – это программы ЭКО с тремя родителями. Яйцеклетка женщины оплодотворяется спермой ее партнера, а после формирования ядра, где заключен геном будущего ребенка, это ядро пересаживают в яйцеклетку второй женщины. Донорская яйцеклетка выступает в роли инкубатора, ее генетический материал изымается, и вынашивает ребенка биологическая мать.

Технология была разработана, чтобы избежать передачи по наследству митохондриальных болезней. Митохондрии – это маленькие тельца внутри клетки, ее энергетические станции, и у них есть собственная ДНК. Митохондриальная ДНК передается ребенку только из яйцеклетки матери, и если в ней есть мутации, то у человека развиваются различные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ на клеточном уровне, довольно тяжелые. Если митохондрии биологической матери «поломаны», можно взять ядро оплодотворенной яйцеклетки и пересадить в новую оболочку, в которой свои, здоровые митохондрии. В 2014 году Британия одобрила применение таких программ ЭКО. В США несколько детей были рождены по этой методике.

Второе направление – это, конечно, генетическое редактирование. Но с этой методикой связано такое число и этических, и чисто технологических проблем, что пока неясно, когда дело дойдет до практического применения.

Третье направление – попытки создать половые клетки человека из неполовых, то есть из обычных клеток тела. Половые клетки несут половинный набор хромосом. Задача – из клетки, например, кожи тоже получить клетку с половинным набором, которая сможет передать свою генетическую информацию. На животных это уже сделано: в лабораториях родилось несколько поколений мышат, получившихся из таких неполовых клеток с половинным набором. Это очень интересно как возможный путь лечения мужского бесплодия – получить сперматозоид, когда ни одного «настоящего» сперматозоида нет. Кроме того, эти исследования могут помочь возрастным пациенткам, у которых качество яйцеклеток безвозвратно утеряно, и женщинам, которые лишились яичников из-за операции – у них половых клеток нет вообще. Так что репродуктивные технологии движутся к тому, что когда-нибудь генетическим родителем сможет стать любой человек, какими бы ни были причины его бесплодия.

Сообщение от партнера материала: Узнать больше про ЭКО вы можете в клинике «Петровские Ворота»

_

Фото: Арсений Несходимов для Slon Magazine

@widget type=iframe width=0 height=0 src=https%3A%2F%2Fna.slickjump.net%2Fstatic%2Ftpx%2Fjs%2Fsjtpixel.js