Сергей Собянин на открытии коронавирусного стационара в городской клинической больнице (ГКБ) № 15 имени О.М. Филатова. Фото: Максим Мишин / mos.ru

Сергей Собянин на открытии коронавирусного стационара в городской клинической больнице (ГКБ) № 15 имени О.М. Филатова. Фото: Максим Мишин / mos.ru

В ходе пандемии COVID-19 регулярно звучат тезисы о должном, правильном поведении граждан. Нынешняя – вакцинная – стадия борьбы с пандемией дала дополнительный повод поговорить о взаимной ответственности граждан, национальных правительств и систем общественного здравоохранения. Почему технологическая возможность вакцинной защиты получает моральную окраску и становится то ли ответственностью граждан, то ли правом? Возникают ли встречные и связанные права и обязанности у властей и систем здравоохранения? По плечу ли гражданам и справедливы ли вменяемые им требования об ответственном поведении?

Ценности и ответственность в общественном здравоохранении

Современные системы здравоохранения намного сложнее, чем просто множество врачей и множество пациентов. Кажется, что важный перелом от «наивной» связи «врач-пациент» к современным происходит тогда, когда а) формируется именно система здравоохранения, с множеством участников и распределением ролей и б) ее целевым показателем оказывается управление уровнем здоровья популяции в целом в рамках ресурсных ограничений, которые распределяются через бюджетный процесс при имеющихся альтернативных направлениях расходов (например, на образование или оборону). Очень грубо базовую цель систем общественного здравоохранение можно сформулировать как производство способных к работе и самообслуживанию граждан и избежание потерь их численности. Именно за это готовы были платить общества, которые создавали первые системы общественного здравоохранения – по модели Бисмарка, Бевериджа или Семашко.

Важно помнить, что граждане взаимодействуют с системами здравоохранения не только как пациенты, но и как ее создатели и бенефициары, что дает возможность для двух модальностей отношений.

Защита общественного здоровья может обеспечиваться двумя путями – грубо их можно назвать лечением и профилактикой. В XXI веке особенно стал заметен этот переход в целях национальных систем от просто компенсации потерь в уровне здоровья к планированию состояния здоровья, недопущению потерь общественного здоровья, воспроизводству здоровых граждан. Появление этих дополнительных методов – признак того, что система развивается, и одновременно – что она начинает не просто выполнять поставленную задачу, но и осмыслять то, что ее делает проще или сложнее, и коммуницировать с окружающим миром. Современное общественное здравоохранение – сложная система потоков денег, людей, компетенций, технологий, информации, регламентов и процедур надзора за их соблюдением. Цели системы делятся по уровням управления и функциональным частям и рано или поздно начинают выстраиваться по линиям своих собственных процессов и вокруг собираемых внутри себя данных.

Система начинает осмыслять и озвучивать себя, в совокупности и частями, перестает быть просто инструментом, но становится мыслящим самостоятельным агентом, пытающимся управлять условиями своего применения обществом. В этом контексте здоровье отдельного человека оказывается вписанным в общий, системный контекст и маркируется либо как актив, либо как нагрузка, а помогающий становится предписывающим, оценивающим, диктующим. Именно тогда право на получение медицинской помощи может превращаться в требование не уменьшать общественное здоровье и даже, по возможности, его повышать. Пациент может превратиться в «плохого гражданина», «безбилетника», эксплуатирующего общий ресурс и злоупотребляющего им.

Особенно важно в этот момент вспомнить, что люди взаимодействуют с системой здравоохранения и как пациенты, и как граждане – то есть ее создатели и бенефициары.