31 октября на расширенном заседании президиума Госсовета Владимир Путин сокрушался по поводу низкого качества и недофинансирования первичного звена здравоохранения – поликлиник и больниц в регионах. Можно искать тут проблемы управления, – например, как сказались на зарплатах рядовых медиков пресловутые «майские указы». Андрей Рагозин и Наталия Кравченко пытаются найти более глубокую, коренную политэкономическую причину неудачи постсоветского реформирования медицины.
В 1991 году начались реформы здравоохранения, направленные на рост его финансирования и повышение эффективности за счет перехода от советской модели Семашко к социальному страхованию. За три десятилетия непрекращающихся реформ родилось, выросло и начало работу новое поколение врачей – а нашу медицину по-прежнему нельзя назвать ни страховой, ни благополучной.
Финансирование отрасли такое же «остаточное», как в СССР. В 1989 году Советский Союз расходовал на здравоохранение 3,4% ВВП. В 2019 году в России суммарные расходы бюджета и системы ОМС на общедоступную медицинскую помощь – 3,5% (Владимир Путин 31 октября назвал цифру 3,7% и пообещал, что в 2020 году они вырастут до 4,1%. – Republic). Это в 2 раза меньше, чем средние расходы стран Евросоюза (7,2% ВВП) и этого заведомо недостаточно, чтобы гарантировать доступность современной медицинской помощи всему населению.
При этом эффективность здравоохранения упала. СССР обеспечивал примерно равную доступность медицины по всей территории и доходы врачей не ниже, чем в других отраслях. Сегодня Россия из года в года занимает последние места в рейтинге эффективности здравоохранения Bloomberg, значительная часть россиян – особенно в сельской местности и малых городах – ограничена в доступе к медицинской помощи, а обнищание врачей потребовало личного вмешательства руководства страны («майские указы»).
В результате реформ денег на общественную медицину по сравнению с СССР больше не стало, но используются они менее эффективно. Причина видится в привычном для России подходе к реформам – не копировать новый институт полностью, а пытаться совмещать его принципы со старыми нормами. Именно так реформаторы 1990-х попытались создать гибрид из советской модели Семашко и капиталистического социального страхования. В результате появился «промежуточный» (не советский и не страховой) институт, паралич которого обусловлен конфликтом заведомо несовместимых коммунистических и капиталистических норм.
Противоречивые рекомендации: сами авторы отмечают, что расходы на медицинские услуги непрозрачны и требуют аудита, и при этом рекомендуют возложить на население дополнительные расходы по их софинансированию (так называемая солидарность) и ввести наценки на стоимость мед. услуг - это не что иное, как затратный метод, просто ведущий к росту себестоимости (к достигнутому уровню затрат "пристегивается" еще одно направление), тогда как речь нужно вести об обеспечении рентабельности мед.услуг. Предложения авторов сводятся к увеличению издержек общества на мед. услуги без каких-либо гарантий результативности.
Медицину, образование и науку создавали талантливые вне политики люди, пока народ под управлением власти строил дорогу к коммунизму. По счастью, эти люди были в стороне от начальства и относительно свободными. Вот почему вопреки закрытости границ, изолированности была создана система и логика существования этих краеугольных путей развития страны, вот чем гордилась Россия и за что признавали нашу страну по другую сторону границ. А теперь время чиновников и временщиков биснесменов, деньги и власть в руках диких людей. Чего бы вы хотите и ждёте? Странно, что во власти не находится здравомыслящих людей, понимающих - лучше с умным потерять, чем с дураком приобрести. Приближается время потерь для них, ибо избранная дорога в рай денежный для них Тупиковая
Все же смысл советской медицины был иным. Советское здравоохранение было механизмом воспроизводства ресурсов, двух видов -- производительного, обеспечивающего качество рабочей силы и оборонного, создающего качество "живой силы". Воплощением той системы были не столько больницы, поликлиники или фельдшерские пункты, сколько диспансеры и органы санитарно-эпидемического контроля. Советские диспансеры были фактически полицейскими структурами, их задачей было не допустить возникновение эпидемий или отсечь и желательно изолировать людей с психическими отклонениями или алкогольной зависимостью. "Остаточность финансирования" -- не ключевая особенность советской медицины, тогда по остаточному принципу финансировалось все, что не относилось к осуществлению оборонных и идеологических задач. Медицина была важной частью системы оборонной и трудовой мобилизации. Различие с капиталистической медициной логичнее было бы видеть в том, что в одном случае здоровье рассматривается как то, что принадлежит государству и будет им в дальнейшем использоваться, в другом -- то, что принадлежит самому человеку и является зоной его персональной ответственности. Врач советской медицины был чем-то вроде служащего вспомогательных войск, врач западной медицины -- изначально тот, кто предлагает ценные квалифицированные услуги частному потребителю.
В постсоветский период государство продолжает использовать медицину по-прежнему как инструмент мобилизации. Только не трудовой и в общем даже не военной, а электоральной. Сейчас появление новых больниц и поликлиник встроено в политический процесс и привязано к электоральным циклам. Ну а поскольку медицина остается средством мобилизации ресурса, то многое задается именно этим. Например, отношение к врачам как к военизированной обслуге. Или манипуляция статистикой. Или перераспределение средств в медицине в пользу электорально значимых групп. Действительно, современное российское здравоохранение вбирает худшие черты обеих систем.
Хорошая статья, спасибо. Но есть еще проблема - паразитические фонды ОМС, которые имеют цели и задачи коммерческих структур, сидя при этом на обязательных взносах и соответственно фильтруя хорошую часть денег. Оценка же на основании которой они штрафуют больницы складывается на 100% из проверки оформления докуметации, требования к которой они сами и выставляют. В результате хирург превращается в делопроизводителя бешено гоняющего с бумажками по больнице в перерывах между операциями и проводящего время за компьютером строча протоколы, осмотры, согласия и дневники, а сама мед документация в кошмарный хаос, который нужен только для того, что бы увеличить количество ошибок и отнять время персонала (за которые можно оштрафовать и не платить). Естественно, время для этого вала бюрократии не выделяется в рабочем графике, как и на "непрерывное медицинское образование". И ситуация усугубляется.
Я довольно долго работал (11 лет назад, правда, ушел) в одном из региональных фондов ОМС. Какой, по-вашему, процент средств от суммы взносов идет на содержание системы ОМС?
Не говоря уже о том, что в любом случае, не фонды ОМС, так были бы соответствующие департаменты в Минздраве и региональных органах.
Мне все равно какой процент. Какой бы ни был - много. И я о том как эти сраные фонды всячески затрудняют и без того нелегкую работу и приносят один только вред, поглощая при этом огромные средства для содержания своего безмозглого аппарата. Может с высоты "организатора" плохо знакомого с лечебной деятельностью он и работает отлично, но это просто следствие закона Даннинга-Крюгера.
Зы: Деньги не должны платиться просто так, и тем более саботажникам заботящимся только о количестве ошибок в документации.
Когда читаю, что "достаточно перенести в здравоохранение подходы, отработанные в гособоронзаказе, где цена военной продукции рассчитывается методом добавления к ее фактической себестоимости" становится неуютно. Потому что российский оборонзаказ поглотил по такой схеме огромные суммы, а Арматы не едут, Су-57, или как там, не летят, ракеты "Булава" еле-еле проходили приемку, что аж в лоялистских изданиях типа "Эксперт" нехорошо писали. Про последние испытания вундервафлей в Арх.области тут наслышаны.
Поэтому не очень понятно предложение авторов жить всей системе по схеме "издержки плюс", а также то, как будет происходить сдерживание необоснованных издержек в отрасли, где зачастую серьезная асимметрия информации в пользу "организации в сфере здравоохранения".
Одна из немногих статей, в которой тщательно отпрепарированы проблемы Российской медицины. Спасибо авторам!!"
Одна из немногих статей в которых я нихера не понял. Ну, кроме того, что был когда-то некий "Семашко". Благодаря ему я родился и до сих пор жив. Пусть земля ему будет пухом.
Смотрю на проблему по-простому, как Шариков.
Я мелкий предприниматель из г. Томска с весьма скромным доходом. (Забавно, кстати, что каждый год мне приходится платить где-то 60 000 руб. неких "страховых взносов". На вопрос: "Где и при каких обстоятельствах я могу ими воспользоваться ?" - "компетентные органы" отвечают: "А нигде и никогда !" Ну, да ладно, я ведь понимаю, что кому-то они гораздо нужнее, чем мне. )
Мне 7-ой десяток, несколько лет назад я лечился от рака, так что с местной медициной знаком не по наслышке. Так вот. (Только, ради бога, не сочтите меня каким-то лоббистом). В нашем городе существует исключительно эффективная сеть частных клиник, которой я регулярно пользуюсь. Услуги недорогие в силу того, конкуренция исключительно высока, а жители города, в целом, не бедные.
Создайте реальный рынок медицинских услуг и элементарно платежеспособное население. И больше ничего придумывать не надо.
Назовите, пожалуйста, частную медицинскую организацию, занимающуюся лечением (не диагностикой, а именно лечением) онкологических заболеваний. Насколько мне известно, их всего несколько штук в стране вообще. Кардиохирургией. И т.п., ну вы поняли. Частники занимаются анализами (и спасибо им большое за это) и поликлиническим приемом-консультациями. Приемлемый уровень цен в частной медицине связан, в том числе, с тем, что она просто не занимается реально дорогими проблемами + в себестоимость услуг не входит необходимость окупать затраты врача на образование (большинство все еще получает его бесплатно) и т.д.
Полностью с Вами согласен. На сегодня рынок частных медицинских услуг, в основном, ограничен анализами и консультациями. Но, ведь и это уже кое-что. Пятнадцать лет назад такого и в помине не было. Теперь у меня, как потребителя, есть возможность выбора хотя бы в этом секторе: не выпрашивать услугу у государства, а просто пойти и купить.
Что же касается сложных высокотехнологичных медицинских услуг, рыночные отношения, конечно, присутствуют и там. Ну, во-первых, все госучреждения официально предлагают платное лечение. А, во-вторых, масса услуг носит теневой характер. С ними, вроде как бы даже и "борются", хорошо хоть чисто декларативно. Тогда как нужно не бороться, а узаконить (ИМХО), чтобы российские клиники стали субъектами нормальной рыночной экономики. Правда, говорят, что какие-то люди могут при этом лишиться части своих привилегий. Лично я не верю. (Врет сука-Навальный).
Евгений Савушкин я также в Красноярске считал, что у нас неплохо с частной медициной. Цены доступные (если не затяжную хронику лечить), помощь адекватная. А потом случилось заболеть во время поездки в СПб... Цены в 2-3 раза выше, но качество также в разы выше: компетентность врачей, комплексный и глубокий подход, включающий профилактику, оптимизация расходов на лечение. У меня дома это если и есть, то крайне редко встречается в одном месте сразу. Когда прикинул, что к чему, получается, что с чем-то относительно серьёзным выгоднее и по деньгам, и по времени съездить в северную столицу...
Павел, простите великодушно мой местечковый патриотизм, но все же я склонен считать, что уровень медицины в Томске пока еще выше, чем в Вашем городе. При том, что он, к сожалению, неуклонно снижается. В частности, и потому, что доктора с репутацией уезжают, в т.ч. и в не к ночи Вами упомянутую "северную столицу". Скажу по секрету (страшному) на серьезное исследование (позитронно-эмиссионную томографию) я тоже езжу в СПБ.
Извините, все не этом. Все совсем не так, имею право на такое заявление, ибо знаю обе системы, их специфику, особенности, а также современное время и сопряжённые с ним особенности.
В США , например, тоже есть фельдшерские должности они называются и лицензируются как Nurse practitioner (NP).Также есть должности “Помощника врача”. Разница в том, что NP может работать независимо. Количество Среднего медперсонала растёт и особенно «фельдшеров «растёт неуклонно. Этот процесс связан с тем, что государство не выделяет деньги на подготовку врачей ( резидентов) в аккредитованных больницах и университетах. Причём, следует отметить, что количество мединститутов увеличивается.
Этот момент меня тоже зацепил, есть же еще парамедики + медсестры в американской системе имеют более широкие права, чем в советской/российской.
У российских собственная гордость, на поляков смотрим свысока!
Смею предположить, что чем проще медицинская услуга тем она должна быть платнее. Первичный прием, простые анализы, рентген , то, с чем неплохо работают уже имеющиеся частные клиники, вполне может поддерживаться напрямую населением. Конкуренция снизит цены на 20 - 30 %. Но нужна постепенность, иначе рискуем получить бунт старшего поколения, привыкшего зачастую проводить в поликлиниках время. Операции и комплексное сложное лечение будет питаться из Фонда и частично тоже на деньги больного.
PS С 20 % наценки авторы, кажется, переместились в "однажды в далекой, далекой галактике". Минимально 45 % в ритейле.
А также отменить вызовы на дом терапевта и педиатра на сопли и температуру 37,2°С. И использование скорой помощи вместо такси.
С практической точки зрения это совершенно правильно, но считается политически неприемлемым. Пока, по крайней мере, считается.
Повышение пенсионного возраста тоже было "политически неприемлемым". И ничего, проглотили.
Полякам - респект! А мы будем продолжать изобретать велосипед...
Абсолютно точный анализ и прекрасный план для выхода из не просто кризиса, а кризиса, кризиса и еще раз кризиса. За тридцать шесть лет работы врачем я наблюдаю ухудшение состояния нашего здравоохранения с каждым годом. Вместо эффективности - колоссальная зарегулированность и отсутствие даже видимого желания признать, что врачи и медсестры тоже люди и заслуживают адекватной оплаты за свой тяжелый, грязный труд.
Читают ли подобные статьи власть предержащие, а если и читают, выгодно ли им превращение врачей в активных экономических субъектов общества?
А в частной медицине разве не лучше? Там-то, по идее, врач - источник прибыли, с ним должны обходиться по-человечески. А врач соответственно - с пациентом, потому что пациент - источник денег :)
***Читают ли подобные статьи власть предержащие, а если и читают, выгодно ли им превращение врачей в активных экономических субъектов общества?***
А кто ж тогда будет им нужные результаты на выборах рисовать? Одних учителей на это дело никак не хватит )